AVC hemorrágico: o que você precisa saber

No AVC hemorrágico (AVCh) o sangramento acontece no parênquima cerebral. Acredita-se que a hemorragia seja decorrente do vazamento de pequenas artérias intracerebrais danificadas pela hipertensão crônica.

Complemente seu raciocínio clínico aprendendo sobre tipos de AVC. Melhore seu atendimento aprendendo sobre achados clínicos no AVC, AVC isquêmico ou ainda o código do AVC no CID-10.

Veja também quais exames solicitar no paciente com AVC, aprenda quais são os sinais precoces do AVC na TC, assim como o escore ASPECTS para AVC isquêmico agudo.

Principais causas do AVC hemorrágico

• Hipertensão
• Angioma cavernoso
• Angiopatia amiloide
• Neoplasia intracraniana
• Malformação ou fístula arteriovenosa
• Aneurisma roto

Achados clínicos no AVC hemorrágico (HIP e HSA)

• HIP (hemorragia intraparenquimatosa): déficit neurológico focal súbito acompanhado, muitas vezes, por náuseas, cefaleia, vômitos, redução do nível de consciência e níveis pressóricos bastante elevados e crise convulsiva.
• HSA (hemorragia subaracnoidea): cefaleia súbita, intensa e holocraniana. Náuseas, vômitos, tonturas e sinais de irritação meníngea, déficits motores, sensitivos, distúrbios da linguagem, crises convulsivas e alteração dos nervos cranianos

Diagnóstico do AVC hemorrágico

Exames laboratoriais

• Hemograma completo
• Painel metabólico
• Coagulograma (TP, TTPA e RNI)

Exames de imagem

TC sem contraste ou RNM é o exame de escolha.

Os exames de imagem devem ser realizados o mais rápido possível e são cruciais na avaliação do paciente com suspeita de AVC. As imagens podem identificar hemorragia e complicações, como hemorragia intraventricular, edema cerebral ou hidrocefalia.

Localização da hemorragia

Hemorragia extra-axial –  extracerebral intracraniana 

• A hemorragia subaracnóide  é o sangramento agudo sob a aracnóide. Mais comumente visto na ruptura de um aneurisma ou como resultado de um trauma.

Hemorragia intra-axial  – intracerebral

• Hematoma lobar  
  • Está localizado na periferia de um lobo. A causa mais comum é a angiopatia amilóide cerebral, mas também pode ser observada na hipertensão, tumor, malformação vascular, infarto venoso e outras doenças.
• Hemorragia intraparenquimatosa  
  • Localizada nos gânglios da base, ponte ou cerebelo. A causa mais comum é a hipertensão.

Tratamento do AVC hemorrágico

Manejo da PA para AVCh:

• Pressão arterial sistólica entre 140-180mmHg;
• Beta bloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio (labetalol, metoprolol, nicardipina, clevidipina).
• Pacientes previamente hipertensos, a PAM deve ser mantida <130 mmHg;
• Metas: PPC>70 mmHg e PIC<20 mmHg (Hipertensão intracraniana: PIC> ou =20mmHg por mais de 5 minutos).

Medidas na hipertensão intracraniana

• Manitol a 20%: dose de 0,5 a 1,0g/kg, via intravenosa, em 5 a 30 minutos.
• Hiperventilação: o objetivo é reduzir a PaCo2 para níveis entre 30 e 35mmHg.
• Sedação e/ou bloqueio neuromuscular: benzodiazepínicos, barbitúricos ou propofol, associado ou não a bloqueadores neuromusculares não despolarizantes.

Hemorragia subaracnoidea

• Suporte clínico
• Tratamento das complicações neurológicas
  • Ressangramento: prevenir com repouso, ansiolíticos, analgesia e laxantes, tratar PA muito elevada;
  • Vasoespasmo: importante causa de sequela neurológica. Aparece entre o 4º e 14º dia, geralmente
    • Prevenção e tratamento: HA farmacologicamente induzida, hipervolemia e hemodiluição, angioplastia.
    • Nimodipina (bloqueador de canal de cálcio), parece melhorar prognóstico.
  • Hidrocefalia
    • Corticosteroides para reduzir processo inflamatório no espaço subaracnóideo
  • Convulsões
    • Piora do prognóstico com fenitoína. Preferir outros anticonvulsivantes.
• Tratamento do aneurisma roto propriamente dito

Prognóstico em quadros de HIC

Checklist do AVCh

Avaliação

• Hemograma com TP, TTPA e RNI
• Resultados do exame de imagem de crânio: identificar tamanho e localização do hematoma
• Avaliar nível de consciência
• Calcular o escore ICH

Intervenção

• Manejo de vias aéreas e ventilação
• Controle pressórico
• Reversão de coagulopatias (RNI almejado <1,4)
• Intervenção cirúrgica se indicada

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Referências

1. Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. 11. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2017.
2. Oliveira, CQ, Souza, CMM, Moura, CGG. Yellowbook: Fluxos e condutas da medicina interna. SANAR, 1ª ed, 2017.
3. Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.
4. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.
5. Liebeskind D. Hemorrgagic Stroke. Medscape. Acesso em 25 de junho de 2021. Disponível em: https://emedicine.medscape.com/article/1916662-overview.
6. Hemorragia intracraniana não traumática. Acesso em 25 de junho de 2021. Disponível em: https://radiologyassistant.nl/neuroradiology.