Você já sabe os protocolos e procedimentos no atendimento inicial ao paciente crítico? Vamos simular uma situação na qual abordaremos algumas habilidades que todo médico emergencista deve possuir:
- A primeira delas é agilidade e calma, pois todo bom profissional da emergência precisa ser capaz de tomar decisões rápidas e agir prontamente sem perder a calma.
- A segunda é a boa comunicação com o paciente. É vital para que o médico tenha informações para fazer o diagnóstico e o tratamento adequado.
- A terceira é o trabalho em equipe. Nada é possível ser realizado na sala de emergência se o ambiente não estiver organizado e calmo e cada profissional deve ter seu papel determinado e precisa executá-lo.
- A quarta é que o médico precisa fazer o seu dever. O trabalho em emergência é um trabalho complexo que envolve uma grande equipe multidisciplinar e uma enorme variedade de patologias. Nesse panorama, a gestão da emergência precisa ser extremamente eficiente.
- A quinta habilidade é saber lidar com limitações. Já pensou se cada vez que faltar um instrumento para realizar alguma manobra o médico desistir? Em casos de unidades de pronto atendimento com falta de especialistas e equipamentos, pode ser necessário encaminhar o paciente para outro estabelecimento. Contudo, se a transferência não for possível ou demorar para acontecer, o médico emergencista tem responsabilidade legal de atender e manter o paciente estável.
- A sexta é manter-se alerta e saudável. Em casos de longos plantões, principalmente durante a madrugada, é fundamental que o médico se mantenha alerta e saudável. Longos plantões podem causar desgaste físico e emocional e um médico exausto não será capaz de prestar um bom atendimento.
Agora que você está ciente de todas as habilidades que um médico deve possuir para ser um bom emergencista, vamos ao caso clínico.
Atendimento Inicial ao Paciente Crítico: Caso Clínico
Às 23:00 horas da noite de um dia chuvoso, você médico recém formado, recebe uma ligação de um serviço pré-hospitalar. Ao telefone a enfermeira responsável começa a te passar o caso: paciente do sexo masculino, 37 anos, com presença de dispneia…
A ligação cai…
Provavelmente na sua cabeça está se passando várias questões como: “quando os sintomas iniciaram ?”, “será que tem alergia a alguma medicação ?”. No entanto, a única pergunta que deveria vir a mente nesse momento seria: “do que esse paciente precisará?”. Mas calma, não se culpe, na verdade é o sistema de educação que nos leva a fazer esses questionamentos.
Para começar a realizar a última pergunta você precisa ter em mente o conceito de Mindset, que é como nos portamos frente as situações da vida, nas emergências. É preciso que o médico tenha iniciativa, proatividade, agilidade e uma das características mais importantes, a sagacidade para solucionar os casos que serão apresentados na sala de emergência.
SE LIGA! Que tal aprender se divertindo? Tenho uma indicação para você. Já ouviu falar sobre o livro “sob pressão”? É aquele que deu origem a série televisionada pela rede globo. Escrito por Márcio maranhão, médico cirurgião torácico formado pela UFRJ. O autor traz no livro a realidade da saúde pública brasileira, em específico na área da emergência. No decorrer da leitura o leitor é surpreendido com histórias arrebatadoras das vivências médicas que Márcio possui. A leitura é leve e conta com fases da vida profissional do autor, desde o serviço em clínicas particulares até o envolvimento profissional com o SAMU, em que nos rende diversas histórias fantásticas.
O primeiro passo na emergência trata-se de checar a responsividade do paciente, isso é de extrema importância em qualquer emergência. E como fazer essa checagem? Simples. Se o paciente estiver de olhos fechados, deve-se tentar determinar se há ou não responsividade a estímulos ambientais. Uma abordagem para avaliar as respostas incluiria os seguintes passos: O primeiro, trata-se da avaliação de resposta com estímulo verbal, com perguntas diretas como: “você pode me ouvir?” ou “você está bem?”. Lembre-se sempre de manter um tom de voz alto e claro. O segundo, é a avaliação de resposta com estímulo tátil, nas mãos ou na face. O terceiro, trata-se da avaliação de resposta com estímulo doloroso, mas lembrando que não se deve causar dano, pode ser algo como exercer pressão sobre o leito ungueal.
Agora que você já checou a responsividade do paciente, e se não obtiver resposta? E se não tiver pulso? E se tem pulso e não respira? E se tem pulso e respira de modo estável? Ficou apavorada, né, minha filha? É basicamente isso que o atendimento inicial ao paciente crítico te faz ficar – apavorado –, caso você não tenha preparo. Mas aqui, nesse SM, iremos cuidar de toda a parte teórica para que você se sinta confortável e confiante em atuar na emergência.
Para ficar mais didático, iremos dividir o caso clínico apresentado nesse SM, em diversas situações. Sendo a primeira o paciente sem responsividade e pulso. A segunda, o paciente sem responsividade e respiração, mas com pulso. A terceira e última situação, o paciente tem pulso e respiração estáveis.
Situação 1
Imagine a seguinte situação, após receber a ligação do serviço pré-hospitalar, chega à sala de emergência o paciente de 37 anos com dispneia. Como você é um excelente emergencista, já checou a responsividade e o pulso do paciente, constatou a ausência de ambos. Calma, não se desespere. Lembre-se: seja ativo, ágil e comunicativo! Imediatamente, coordene sua equipe e peça um carrinho de parada. Uma das primeiras ações que você deve fazer é checar se o paciente está em ritmo chocável ou não. Os ritmos chocáveis são a taquicardia ventricular e a fibrilação ventricular. É importante relembrar que o paciente está sem pulso para que possamos dizer que ele está em parada cardiorrespiratória. Os outros dois ritmos não chocáveis são o AESP e a assistolia.
A RCP de alta qualidade é composta pelas compressões e pelas ventilações. Deve ser realizado de 100 a 120 compressões por minuto, lembrando que não deve ser feito menos do que 100 compressões por minuto, tão pouco mais do que 120 compressões por minuto. Orienta-se que a cada dois minutos haja a troca de profissional, pois a compressão é uma situação que causa fadiga no profissional de saúde devido a alta demanda de energia que ele dispõe para realizar tal ação. Por esse motivo, é possível que diminua a qualidade das compressões. A compressão do tórax deve ser entre 5 a 6 centímetros, não menos do que cinco, não mais do que 6. É pertinente ressaltar que o emergencista não deve se apoiar no tórax do paciente, porque o tórax deve retornar à conformação habitual completamente. Quando não há uma via aérea avançada, pois o paciente ainda não está na urgência da intubação endotraqueal e só está sendo oxigenado por ventilação manual (AMBU), devem ser realizados ciclos de 30 compressões para cada duas ventilações. Quando o médico opta pela via aérea avançada, ou seja, o paciente vai ser intubado, ele não precisa sincronizar as compressões com as ventilações, então serão realizados ciclos de dois minutos de compressões contínuas e as ventilações serão uma respiração a cada seis segundos, totalizando 10 respirações por minuto.
No meio intra-hospitalar basicamente possuem dois tipos de aparelhos desfibriladores disponíveis, sendo um monofásico e o outro bifásico. Os monofásicos são realizados na dose de 360 joules e os bifásicos, geralmente, variam de 120 a 200 joules. O médico deve realizar sempre a maior dose de energia que o aparelho dispõe – geralmente é 200 joules, mas pode mudar de acordo com cada aparelho. Após escolher se vai utilizar o monofásico ou bifásico, o médico deve fixar as pás em locais específicos do tórax: a primeira pá deve ser localizada no ápice cardíaco e depois na região infraclavicular direita, ou então o médico vai colocar as pás na posição anteroposterior – geralmente essa localização é feita mais em crianças por conta da dificuldade de fazer a localização específica no tórax. Lembrando que a qualquer momento que estiver sendo feita a compressão e o desfibrilador chegar, o médico deve parar, identificar o ritmo e, se for chocável, deve realizar o choque. Após isso, deve-se iniciar um novo ciclo de compressões de 2 minutos.
Agora vamos voltar ao caso clínico para esclarecer melhor este assunto:
O paciente em foco, chegou à sala de emergência e você já identificou que ele está sem pulso e sem resposta, em seguida iniciou o RCP, pedindo para alguém da sua equipe buscar o desfibrilador.
Com a chegada do desfibrilador você para as compressões e identifica o ritmo – lembrando que o ritmo pode ser fibrilação ventricular sem pulso, taquicardia ventricular, AESP ou assistolia. Vamos supor que o ritmo desse paciente seja chocável, ou seja, pode ser fibrilação ventricular sem pulso ou taquicardia ventricular. A partir disso, o médico deve chocar imediatamente, independente de há quanto tempo esteja sendo feita a compressão. Após aplicar este primeiro choque, deve-se retornar as compressões imediatamente, lembrando que nesse momento não deve ser checado pulso ou ritmo. Essa checagem só será realizada 2 minutos após o início das compressões.
Após a checagem, se não houver resposta, o médico já deve providenciar um acesso para esse paciente, pois será necessário iniciar drogas vasoativas. Este acesso pode ser venoso ou intraósseo. Somente após o segundo choque o médico deve iniciar as drogas vasoativas. Mas, qual que deve ser a primeira droga? Epinefrina. Nos ritmos chocáveis o emergencista pode utilizar duas drogas, iniciando com 1mg de epinefrina com intervalo de 3 a 5 minutos entre a primeira dose e a próxima. Se o paciente continuar sem pulso, repete todo o ciclo. O médico não pode esquecer de avaliar o ritmo novamente e se este ainda for chocável, deve-se aplicar outro choque.
Agora, vamos ver se você está alerta. Após este choque o que deve ser feito? (1) Avaliar pulso? (2) Continuar as compressões por 2 minutos e depois disso avaliar o pulso? Espero que você tenha escolhido a segunda opção, pois esta é a correta.
