Atelectasia pediátrica: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A atelectasia se refere ao colapso ou ausência de expansão de um lobo, seguimento, subseguimento ou de todo o parênquima pulmonar, devido à hipoventilação. Em pulmões normais, a insuflação alveolar e a perfusão vascular associadas resultam em baixo estresse e não causam lesão, contudo, na atelectasia, a insuflação e desinsuflação alveolar heterogêneas podem causar estresse na via aérea e lesão epitelial.
Diversas etiologias como obstrução de vias aéreas ou compressão parenquimatosa, repercutem com atelectasia, que pode se manifestar em indivíduos de qualquer faixa etária. Os exames de imagem como radiografia torácica e tomografia computadorizada, demonstram achados específicos de atelectasia.
Relembre a fisiopatologia
A atelectasia é dividida fisiopatologicamente em obstrutiva e não obstrutiva, incluindo os mecanismos que não envolvem a obstrução direta da via aérea.
- Relaxamento
- Compressão
- Adesivo
- Cicatrização
- Substituição
- Aceleração
- Arredondada
- Semelhante a placas
Atelectasia Obstrutiva
A atelectasia obstrutiva (ou de reabsorção) resulta do bloqueio de uma via aérea, levando à reabsorção do ar retido distalmente nos alvéolos não ventilados. Isso faz com que as áreas afetadas percam completamente o gás e colapsem. Assim, a rapidez desse processo depende da ventilação colateral e da composição do gás inalado.
Quando há obstrução na via aérea, o ar fica retido e o sangue que perfunde a região do colapso pulmonar absorve os gases. A velocidade de absorção dos gases varia conforme sua solubilidade: o ar atmosférico, o nitrogênio e o hélio são absorvidos em duas a três horas. Em contraste, o oxigênio (O2) a 100% é absorvido em poucos minutos, fazendo com que a unidade pulmonar colapse rapidamente, em até seis minutos. Consequentemente, a atelectasia é comum no período pós-operatório, quando se utilizam altas concentrações de O2.
A ventilação colateral, composta pelos poros intra-alveolares de Kohn, comunicações bronquíolo-alveolares pelos canais de Lambert e pelas fenestrações de Boren, influencia diretamente na taxa e na extensão do colapso. Desta maneira, devido à presença da ventilação colateral dentro de um lobo, a obstrução de um brônquio segmentar é menos provável de causar atelectasia do que a obstrução de um brônquio lobar.
A atelectasia ocorre com mais frequência em lactentes devido ao menor desenvolvimento da ventilação colateral.
As crianças maiores ainda possuem essa ventilação pouco desenvolvida, logo, as atelectasias obstrutivas podem ocorrer prontamente em crianças que aspiraram um corpo estranho.
Atelectasia não obstrutiva
Mecanismos que não envolvem a obstrução direta da via aérea causam as atelectasias não obstrutivas. Na pediatria, as atelectasias não obstrutivas mais prevalentes estão relacionadas com a incapacidade de reexpandir o pulmão e ao aumento da tensão superficial nos alvéolos.
A atelectasia de relaxamento, ou passiva, ocorre quando as pleuras parietal e visceral perdem contato, como na presença de derrame pleural ou pneumotórax. Grandes bolhas enfisematosas podem ter efeitos semelhantes, onde a retração elástica fisiológica residual do parênquima pulmonar permite que o pulmão normal se afaste da bolha, resultando em perda de volume.
O mecanismo compressivo é o responsável pela atelectasia compressiva, que ocorre quando uma lesão ocupante de espaço do tórax, como um derrame pleural loculado ou massa sólida na parede torácica, pleura ou parênquima, pressiona o pulmão, desta forma, faz-se com que o seu volume diminua, reduzindo a capacidade residual funcional.
Além disso, a deficiência ou disfunção do surfactante causa instabilidade alveolar, tendo como consequência a atelectasia adesiva. Desta forma, a atelectasia adesiva é uma complicação significativa na prematuridade extrema, na síndrome do desconforto respiratório em prematuros, na pneumonia e na contusão pulmonar após trauma, uma vez que o surfactante deveria reduzir a tensão superficial dos alvéolos e diminuir a tendência ao colapso alveolar.
Etiologia da atelectasia
A etiologia da atelectasia em crianças envolve uma variedade de fatores que podem levar ao colapso parcial ou completo do tecido pulmonar. Confira nas tabelas abaixo as principais causas de atelectasias em crianças de acordo com a fisiopatologia.
Obstrutivas
Entre os fatores obstrutivos mais comuns, destacam-se a presença de corpos estranhos, muco espesso ou infecções que bloqueiam as vias aéreas. Além disso, pode ser multifatorial como na asma, onde os mecanismos que contribuem para a obstrução das vias aéreas incluem: broncoconstrição, edema, acúmulo de secreção e, às vezes, remodelamento das vias aéreas.
Não obstrutivas
Entre as etiologias não obstrutivas, encontram-se como exemplo a deficiência de surfactante, a ventilação inadequada, a compressão externa dos pulmões, além da imobilidade prolongada, perioperatório, doenças pulmonares parenquimatosas e desobstrução das vias aéreas inadequada.
Desta forma, o mecanismo da compressão pulmonar se caracteriza pela compressão de vasos sanguíneos ou prejuízo direto a expansão do parênquima pulmonar próximo, causado por lesões expansivas, como tumor intratorácico e pneumotórax.
A atelectasia no perioperatório pode surgir devido à alta taxa de reabsorção de gases, resultante do aumento da fração inspirada de oxigênio e da redução na relação ventilação/perfusão (V/Q). Bem como, pode ocorrer por alterações no surfactante causadas pelo uso de agentes anestésicos, pela duração prolongada da cirurgia e pela diminuição do volume corrente (VC).
A compressão ou tração pulmonar associada ao uso de anestesia intravenosa ou inalatória, bem como o tempo e o tipo de cirurgia, contribuem para o desenvolvimento da atelectasia.
As etiologias que afetam os músculos respiratórios e abdominais como a fraqueza muscular, comprometem a capacidade de expansão pulmonar adequada e um reflexo tosse eficaz.
Além disso, as doenças pulmonares parenquimatosas caracterizam um grupo importante para o surgimento de atelectasia em pacientes pediátricos.
Um exemplo importante é a inflamação exacerbada na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SARA) que favorece a quebra do surfactante, promovendo o colapso pulmonar, bem como na Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) do Recém-Nascido, a qual a deficiência de quantidade adequada de surfactante pulmonar causa atelectasias progressivas. Como mecanismo misto, a presença de edema e muco inflamatório em vias aéreas causa um processo obstrutivo agudo, favorecendo o surgimento da atelectasia por obstrução.
Sinais e sintomas da atelectasia no paciente pediátrico
O curso clínico da atelectasia na criança muitas vezes é assintomático e os sinais e sintomas derivam da etiologia de base e variam a depender da extensão do colapso pulmonar.
Desta forma, a atelectasia como consequência da asma, tuberculose e infecções, como bronquiolite, bronquite e broncopneumonia tendem a não cursar com alteração no quadro clínico. O colapso pulmonar extenso associado a uma grande área de obstrução traz repercussões clínicas com sinais e sintomas inespecíficos, como taquipneia, tosse, estridor e dispneia.
A realização do exame físico pediátrico do aparelho respiratório é essencial para investigação de achados que sugerem atelectasia.
- Inspeção: A retração dos músculos intercostais e subcostais, além de sinais de esforço respiratório indicam dificuldade na respiração.
- Palpação: Expansibilidade reduzida, contração da musculatura e aproximação das costelas acima da área de atelectasia.
- Percussão: Macicez a percussão.
- Ausculta: A redução do murmúrio vesicular é o sinal físico mais específico de atelectasia, principalmente no comprometimento dos lobos inferiores. A comparação bilateral é crucial para identificação da redução.
No exame físico de pacientes com asma e atelectasia compressiva do lobo médio direito, predominam sibilos e crepitações, contudo, os sons respiratórios podem não ser proeminentes, devido a ocupação do espaço pelo lobo superior e inferior.
A obstrução das vias áreas de forma prolongada devido a presença de corpo estranho ou tampão mucoso presente nas pneumonias e bronquiectasias localizadas, se parcial, permite a passagem de algum fluxo aéreo, podendo repercutir com crepitações inspiratórias e ocasionalmente expiratórias. O sinal específico para obstrução parcial das vias aéreas é o atraso de fase.
Como conduzir o diagnóstico de atelectasia no paciente pediátrico?
Para diagnosticar atelectasia em pacientes pediátricos, deve-se conduzir uma boa anamnese, realizar um exame físico direcionado para identificar sinais característicos, bem como utilizar exames de imagem complementares. O exame de imagem é um passo importante na sequência diagnóstica, estabelecendo padrões radiográficos específicos de atelectasia, sendo considerado padrão ouro para o diagnóstico. A opacificação pulmonar na radiografia do tórax com ou sem sinais compensatórios adjacentes associados são os critérios diagnósticos típicos das atelectasias.
Radiografia do tórax
A radiografia de tórax é o exame de escolha para melhor avaliação das atelectasias, em duas incidências: Anteroposterior e lateral. Em contrapartida, nas suspeita de aspiração de corpo estranho, radiografias inspiratórias e expiratórias podem ser úteis.
As atelectasias podem aparecer na radiografia como:
- Áreas pequenas de opacidade inespecífica unilaterais ou bilaterais.
- Opacidades subseguimentares com margens lineares ou angulares.
- Opacidades lobares, dos lobos superiores, médio ou inferior direito e lobos superior ou inferior esquerdo.
- Opacidade pulmonar total unilateral com sinais de hiperinsuflação compensatória, desvio fissural pulmonar, desvio mediastinal.
Tendo em vista os sinais radiográficos, a interpretação adequada e diferenciação dos achados na radiografia torácica é crucial para identificação da etiologia e mecanismos envolvidos na atelectasia para o estabelecimento de diagnóstico diferencial.
Desta forma, na análise da radiografia torácica para suspeita diagnóstica de atelectasia deve-se procurar sinais e disfunções específicas:
Sinais de aspiração de corpo estranho
Este sinal é especialmente relevante em crianças pequenas com atelectasia focal e/ou com história de engasgo, mesmo se o evento ocorreu há dias ou semanas. Muitos corpos estranhos são radiolúcidos e não aparecem na radiografia
- Pulmão hiperinsuflado: Maior claridade no pulmão distal à obstrução devido ao aprisionamento de ar e hiperinsuflação distal a uma obstrução parcial.
- Atelectasia: Ocorre se a obstrução for completa e a aspiração não for recente, devido da reabsorção do ar distal ao longo do tempo.
- Desvio mediastinal: O mediastino pode se afastar da área pulmonar contendo o corpo estranho devido ao aprisionamento aéreo unilateral distal à obstrução.
- Pneumonia focal: A infecção tende a se desenvolver distalmente à via aérea obstruída.
Sinais que diferenciam atelectasia de consolidação
A distinção de atelectasia e da consolidação, presente na pneumonia pode ser difícil e ambas condições podem ocorrer simultaneamente, as pistas radiográficas são importantes para diferenciação:
Desvio mediastinal: O desvio é em direção à lesão sugestiva de atelectasia, mas não é um achado sempre presente.
Posição do diafragma: Elevação do diafragma é um sinal de atelectasia. O diafragma normal ou rebaixado é mais sugestivo com consolidação.
Fissura: A fissura interlobular em direção a leão é sugestivo de atelectasia. O afastamento da fissura da lesão, é indicativo de consolidação.
Broncogramas aéreos: Não identificado nas atelectasia, pois são sugestivos de consolidação.
Distribuição anatômica
A avaliação da distribuição anatômica pode ser importante para identificação da etiologia da atelectasia, se esta ainda não for conhecida. Por exemplo, na atelectasia unifocal ocorre com bloqueios focais das vias aéreas, como tampões de muco, aspiração de objetos estranhos ou anomalias congênitas, podendo colapsar um pulmão inteiro.
As atelectasias multilobares difusas ou irregulares aparecem em doenças pulmonares abrangentes, como fibrose cística, bronquiolite e asma, indicando um processo obstrutivo generalizado das vias aéreas.
Além disso, nas atelectasias à esquerda são comuns após cirurgias cardíacas, especialmente com cardiomegalia prévia comprimindo o brônquio esquerdo, e em idosos com distrofia muscular de Duchenne.
Outro exemplo são as atelectasia dos lobos superiores, tipicamente presente em jovens com fibrose cística. O achado em lactente deve levar à consideração de exames diagnósticos para esta patologia.
Bem como, as atelectasias migratórias ou de deslocamento, que cursam com mudanças na localização ao longo do tempo e sugerem problemas na desobstrução das vias aéreas. São comuns em pacientes com deficiência neurocognitiva grave ou doenças neuromusculares. Em pacientes com bronquiolite viral, a distribuição de atelectasias irregulares pode variar em radiografias sequenciais.
Tomografia computadorizada
A tomografia é o exame mais sensível para identificar áreas de atelectasia e acometimentos adjacentes, se comparado a radiografia convencional, sendo utilizada para diversos objetivos como:
- Identificação da extensão da atelectasia e se há contribuição para disfunção respiratória em pacientes com doença pulmonar conhecida.
- Esclarecer a etiologia da doença pulmonar associada a atelectasia
- A presença de líquido pleural na tomografia sugere um diagnóstico de pneumonia; a atelectasia isoladamente não cursa com derrame pleural.
Desta forma, também deve-se observar a atelectasia presente em porções posteriores dos pulmões de pacientem em decúbito dorsal, sugestivo de um achado tomográfico relacionado a anestesia para realização do exame. Geralmente não necessita de intervenção clínica, sendo reversível.
Ultrassonografia
A ultrassonografia torácica pode identificar atelectasias e as diferenciar de processos parenquimatosos e pleurais. Por exemplo, a presença de líquido pleural em um hemitórax opacificado é sugestivo de pneumonia. Além disso, pode-se encontrar atelectasia incidentalmente na ultrassonografia, como a atelectasia basilar observada em exames abdominais.
Tratamento da atelectasia
O estabelecimento do tratamento das atelectasias tende a se direcionar para a etiologia e aos mecanismos envolvidos. Sendo assim, a intervenção terapêutica depende da disponibilidade, quadro clínico e estabilidade do paciente.
Atelectasias leves associadas a doenças respiratórias agudas como exacerbação da asma ou bronquiolite, o tratamento da causa de base é suficiente para resolver a atelectasia. Além disso, o controle da dor é especialmente importante no contexto pós-operatório, voltado para prevenção e tratamento da atelectasia, facilitando a tosse e inspiração profunda. Contudo, a sedação excessiva é contraindicada.
Comumente, a espirometria de incentivo é prescrita, sendo uma técnica segura e de baixo custo, usada como medida preventiva e de tratamento de atelectasias leves ou moderadas no contexto de doença aguda ou pós-operatório. Contudo, a eficácia da técnica não possui comprovação cientifica por ensaios randomizados controlados.
Crianças mais velhas utilizam um aparelho de espirometria de incentivo, sendo um medidor de fluxo inspiratório. Em contrapartida, nas crianças pequenas, realiza-se a espirometria de incentivo por meio de técnicas baseadas em brincadeiras lúdicas, como soprar bolhas ou cata-ventos, com o objetivo de insuflar totalmente os pulmões.
Medidas avançadas
Para desobstruir as vias aéreas no paciente pediátrico com atelectasia, existem medidas avançadas que envolvem uma série de técnicas adaptadas para esse contexto, como por exemplo:
- A fisioterapia respiratória que aplica um conjunto de técnicas, incluindo a compressão da parede torácica em alta frequência, o que favorece a remoção de secreções das vias aéreas.
- As crianças com baixa capacidade de gerar tosse utilizam dispositivos mecânicos de insuflação-exsuflação (MEI), administrados por máscara facial, bocal ou via aérea artificial. Os dispositivos são utilizados em contextos agudos para prevenir ou tratar atelectasias pós-operatórias, ou de forma crônica em pacientes com fraqueza muscular respiratória.
- Na ausência do MEI, a tosse manualmente assistida é utilizada em crianças com fraqueza muscular respiratória e consiste no uso de um dispositivo de bolsa-válvula-máscara para insuflar os pulmões, seguido por uma manobra de impulso abdominal.
Ventilação com pressão positiva
A ventilação com pressão positiva é a medida que beneficia pacientes que necessitam de suporte respiratório, a aplicação de pressão expiratória elevada auxilia na reexpansão dos pulmões. A estratégia adotada varia de acordo com o tipo de assistência respiratória necessária, por exemplo no uso da ventilação não invasiva em crianças com acometimento neuromuscular que possuem atelectasias de repetição por hipoventilação ou pneumonias recorrentes.
No contexto das atelectasias pediátricas, os profissionais utilizam medidas medicamentosas para tratar o tamponamento mucoso, nebulizando solução salina hipertônica a 3%, o que favorece a hidratação das secreções. Em crianças com fibrose cística, a técnica é apoiada com base em evidências científicas moderadas, contudo, seu uso não é bem suportado no contexto da bronquiolite.
Pacientes pediátricos com doença neuromuscular que realizam tratamento crônico com agentes anticolinérgicos para controlar sialorreia e secreções pulmonares devem ter o tratamento limitado se houver presença de tamponamento mucoso, devido a comprovação da piora do quadro da atelectasia.
Broncoscopia
A broncoscopia é o tratamento definitivo de escolha para pacientes com presença de corpo estranho nas vias aéreas, solucionando a atelectasia imediatamente. Contudo, em pacientes com atelectasia persistente, deve-se realizar a broncoscopia como último recurso, considerando-a apenas em casos de atelectasias graves e após a falha terapêutica das medidas menos invasivas.
É possível prevenir casos de atelectasia em crianças?
SIM! Contudo, as intervenções dependem do contexto clínico e fatores de risco do paciente.
Em ambientes hospitalares, todos os pacientes devem ser triados quanto a fatores de risco para atelectasia e estimulados a realizarem as medidas de prevenção, como a deambulação, em pacientes de baixo risco. Além disso, no contexto de pós-operatório ou em pacientes em repouso, a motivação para realização da espirometria de incentivo várias vezes ao dia é essencial.
Os pacientes com doenças neuromusculares crônicas ou doenças respiratórias como fibrose cística a prevenção se dá através de fisioterapia respiratória regular.
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Referência bibliográfica
- Tobias JD. Atelectasis in children. UpToDate, 2024.
- Johnston, C. Carvalho, W. Atelectasis: mechanisms, diagnosis and treatment in the pediatric patient. Rev. Assoc. Med. Bras. 54 (5) Out 2008. DOI: 10.1590/s0104-42302008000500021
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