A anemia ferropriva resulta de uma combinação multicausal, como fatores etiológicos, biológicos, sociais e econômicos. Desde o nascimento, o recém-nascido sofre importantes mudanças no quadro hematológico, com o intuito de se adaptar ao ambiente extrauterino. Uma queda marcada na taxa de hemoglobina é observada nas primeiras semanas de vida. Somando-se a isso, o abandono precoce da amamentação, a dieta inadequada de transição, adicionada à alta velocidade de crescimento no período neonatal, torna os recém-nascidos um grupo de risco para a anemia.
Concomitantemente, os RN de baixo peso e prematuros não têm estoques adequados de ferro, que se formam principalmente no último trimestre de gestação, apresentando um grave fator de risco para a anemia ferropriva. Além disso, inúmeros outros fatores podem estar associados, agravando a situação nutricional referente ao ferro, tais como: sangramento perinatal, ingestão de ferros e derivados insuficiente pela mãe durante o período de crescimento do feto na gravidez, problemas causados por infecção no trato digestivo ou quando há perda renal de hemossiderina em consequência de hemólise intravascular crônica.
Manifestações clínicas e sinais e sintomas mais prevalentes
O ferro é um mineral muito importante para a homeostase, e sua deficiência compromete a produção de hemoglobina, o que leva à redução na oxigenação tecidual. Neste sentido, o impacto da deficiência de ferro no crescimento pode gerar alterações no desenvolvimento psicomotor e neurocognitivo nos lactentes, como têm sido relatados em diversos estudos.
Conseguinte, na fase de deficiência de ferro, pode ocorrer nos RN uma queda na curva de peso e maior susceptibilidade a infecções devido ao comprometimento imunológico do neonato. É nesse contexto que, com o passar do tempo, essa deficiência exacerbada pode reduzir a mielinização e prejudicar a cognição levando a atrasos no desenvolvimento da linguagem, do desenvolvimento motor e do equilíbrio.
Sob a mesma ótica, a redução da concentração de hemoglobina sanguínea compromete o transporte de oxigênio para os tecidos e tem como consequências diversos sinais e sintomas, entre eles, alterações da pele e das mucosas (palidez cutâneo-mucosa, glossite), alterações gastrointestinais, disfagia, fadiga, fraqueza, palpitação, alteração na termorregulação e a imunidade da criança. Além disso, podem ocorrer achados ao exame físico, como escleras azuladas, queilose, papilas linguais diminuídas e sopros cardíacos leves.
Os mecanismos fisiológicos de absorção do ferro no RN
Para o recém-nascido, as reservas de ferro produzidas durante a gestação constituem uma importante fonte de ferro endógeno que, juntamente com a fonte proveniente do leite materno, garantirão as necessidades de ferro até os 6 meses de vida. A gravidez constitui um determinante esgotamento das reservas de ferro das mulheres em idade fértil, assim é necessário que haja uma suplementação de ferro à gestante para que supra a quantidade de ferro da gestante e do feto.
Neste panorama, observa-se que o consumo médio de ferro aumenta no final da gravidez; a necessidade de ferro eleva-se a 2,5 mg/dia, e, como a maior parte da demanda de ferro para o feto ocorre durante o terceiro trimestre, o consumo sobe para 3 a 7,5 mg/dia no terceiro trimestre.
Em consonância, a lactação resulta em uma perda diária de ferro de cerca de 0,5 mg a 1 mg da mãe para o lactente. O conteúdo do leite humano não é afetado pelas reservas maternas de ferro. A absorção do ferro no duodeno do recém-nascido é dependente da natureza do complexo de ferro presente no lúmen intestinal, assim como da presença de fatores facilitadores ou inibidores na dieta e de suas reservas orgânicas. Sabe-se que são duas as vias de absorção do ferro: uma heme e outra não heme. O ferro não heme está presente em alimentos de origem vegetal, encontrando-se sob a forma de complexo férrico, e é o ferro proveniente do leite materno para o recém-nascido.
A importância do diagnóstico precoce para tomada da conduta
É importante avaliar que a anemia ferropriva no recém-nascido baseia-se no quadro clínico e exames laboratoriais. Outrossim, as manifestações clínicas da anemia ferropriva derivam do estágio da depleção do ferro.
| Estágio 1 | Depleção do ferro: o aporte de ferro é incapaz de suprir as demandas do organismo do RN, produzindo uma redução dos seus estoques, caracterizada por ferritina sérica abaixo de 12 ug/L, mas sem alterações funcionais |
| Estágio 2 | Eritropoiese ferro-deficiente: se continuar ocorrendo decréscimo do aporte de ferro (diminuição da amamentação exclusiva), instala-se uma 2ª fase, na qual ocorre diminuição do ferro sérico e medular. Observa-se saturação de transferrina abaixo de 16% e elevação da protoporfirina eritrocitária livre |
| Estágio 3 | Anemia por deficiência de ferro: há restrição na síntese de hemoglobina por restrição de ferro medular. Neste estágio se instala a anemia ferropriva propriamente dita, a hemoglobina está abaixo dos padrões normais para idade e sexo. Surge a microcitose e hipocromia das hemácias |
Em resumo, as alterações significativas nos exames são: ferritina (indicam depleção da reserva corporal de ferro) inferior a 12μg/L em crianças menores de 5 anos; redução do ferro sérico: valores menores que 30 mg/dl, aumento da capacidade total de ligação da transferrina (> 250-390 μg/dl) e a diminuição da saturação da transferrina (<16%).
Além disso, há alterações consideráveis no hemograma, com diminuição da hemoglobina, assim como pode estar presente leucopenia, plaquetose e a contagem de reticulócitos, sendo este último relacionado à eritropoiese, sendo indicador precoce de anemia ferropriva e déficit de hemoglobinização.
Geralmente, a anemia ferropriva se manifesta por hipocromia, com a HCM (hemoglobina corpuscular média) associada à microcitose, com VCM (volume corpuscular médio). A pesquisa de sangue oculto nas fezes tem muita validade na suspeita de hemorragia em lactantes que fazem uso de leite de vaca.
ACHADOS LABORATORIAIS NOS TRÊS ESTÁGIOS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO
| Estágio da deficiência de ferro | Resultados dos testes | Anemia |
| Depleção das reservas de ferro | Ferritina sérica Baixa (< 12 ug/L) | Ausente |
| Deficiência de ferro sem anemia | Ferro sérico baixo, saturação de transferrina (<16%), protoporfirina eritrocitária elevada (> 2,5 Ug/g de Hb) | Ausente |
| Anemia ferropriva | Hemoglobina abaixo dos padrões para idade e sexo Microcitose e hipocromia | Presente |
Formas de tratamento e prevenção
A principal forma de tratamento para anemia ferropriva no recém-nascido é o aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida, assim como o aleitamento complementar até os 2 anos de vida. Por outro lado, caso o primeiro seja ineficiente por alguma causa materna ou do neonato, o tratamento da anemia ferropriva consiste na reposição de ferro suplementar. No recém-nascido, as doses de suplementação de ferro, geralmente, iniciam a partir do 3º mês de nascimento.
Lembrando que a suplementação diária oral de ferro é recomendada como parte da assistência pré-natal e pós-natal para reduzir o risco de baixo peso no nascimento, anemia materna e fetal. Assim, a suplementação de ferro oral acontece a partir do conhecimento da gravidez até o terceiro mês após o parto para as gestantes. Caso a gestante seja diagnosticada com anemia em qualquer fase da gravidez, recomenda-se o uso de ferro elementar oral na dose de 100‑200 mg/dia até que a concentração de Hb atinja o nível normal.
O ferro profilático é recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria, que indica o uso de 1 mg/kg/dia de ferro elementar desde o início do desmame até o término do segundo ano de vida para os recém-nascidos e nascidos a termo; 2 mg/kg/dia, a partir do 30º dia de vida, por dois meses para os recém-nascidos prematuros ou de baixo peso; e depois inicia-se o esquema proposto para as crianças a termo.
| RECÉM-NASCIDO | INÍCIO | RECOMENDAÇÃO | DURAÇÃO |
| RN termo com peso ao nascer > ou igual 2.500 g | 3º mês de vida | 1 mg Fe/Kg/dia | Até 24 meses |
| Pré-termo ou baixo peso ao nascer (1500-2.500 g) | 30º dia de vida | 2 mg Fe/Kg/dia 1 mg Fe/Kg/dia | Até 12 meses 12 a 24 meses |
| Peso ao nascer entre 1000-1500 g | 30° dia de vida | 3 mg Fe/Kg/dia 1 mg Fe/Kg/dia | Até 12 meses 12 a 24 meses |
| Peso ao nascer <1000 g | 30° dia de vida | 4 mg Fe/Kg/dia 1 mg Fe/kg/dia | Até 12 meses 12 a 24 meses |
A dose terapêutica de ferro elementar é de 3 a 5 mg/kg/dia, por no mínimo 8 semanas. A suplementação deve continuar por um período entre dois a seis meses ou até se obter um valor de ferritina sérica acima de 15 μg/dL, a fim de repor os estoques de ferro, sendo de suma importância que o valor de ferritina sérica se mantenha entre 30 e 300 μg/dL.
É importante frisar que, desde junho de 2018, a Sociedade Brasileira de Pediatria orienta a suplementação profilática de 1 mg de ferro elementar/kg/dia dos 3 aos 24 meses de idade; antes se iniciava somente aos 6 meses de idade, para recém-nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional e independentemente do tipo de aleitamento. Recém-nascidos de termo, de peso adequado para a idade gestacional: em aleitamento materno, a partir do 6º mês, ou a partir do início do desmame até o 24º mês de vida, receberão 1 mg de ferro elementar/kg de peso/dia, ou dose semanal de 45 mg (exceto nas crianças com fórmulas infantis fortificadas com ferro).
Anemia ferropriva na infância de prematuros e recém-nascidos de baixo peso: a partir do 30º dia de vida, 2 mg/kg de peso/dia, durante 2 meses. Após esse prazo, o mesmo esquema dos recém-nascidos de termo com peso adequado para a idade gestacional.
Conclusão
Por meio da análise dos artigos, percebe-se que a anemia ferropriva ainda tem grande prevalência em lactentes e recém-nascidos. Muitos estudos apontam que tal doença pode causar alterações no desenvolvimento e crescimento do bebê, caso não seja tratada adequadamente.
Somando-se a isso, a prevenção deve ser primordialmente através da promoção de saúde, com incentivo ao aleitamento materno nos primeiros seis meses de vida, pois é de onde vem a fonte principal de ferro ao recém-nascido. Além disso, pode-se utilizar de suplementação com sais de ferro ou fortificação de alimentos nos grupos de risco.
Por fim, o médico deve sempre acompanhar, no pré-natal, como está o estoque de ferro na gestante, se ela possui alguma deficiência ou anemia prévia, pois esses fatores podem repercutir em anemia ao bebê. Também, sempre que possível, incluir suplementação de ferro na dieta da gestante, como medida de prevenção e profilaxia.
Autor: Romário Queiroz
Instagram: @rooh_queiroz
Referências
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BRAGA, Josefina A. P. and VITALLE, Maria Sylvia S.. Deficiência de ferro na criança.Rev. Bras. Hematol. Hemoter. [online]. 2010, vol.32, suppl.2 [cited 2021-04-27], pp.38-44. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842010000800008&lng=en&nrm=iso>. Epub May 28, 2010. ISSN 1516-8484. https://doi.org/10.1590/S1516-84842010005000054.
Sociedade Brasileira de Pediatria. CONSENSO SOBRE ANEMIA FERROPRIVA: MAIS QUE UMA DOENÇA, UMA URGÊNCIA MÉDICA! Nº 2 Junho/2018 atualizado em 24.07.18. Disponível em < https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/21019f-Diretrizes_Consenso_sobre_anemia_ferropriva-ok.pdf >
SOUZA, S F, PINTO, R F, OLIVEIRA, R P, FILHO, J F, COIMBRA, R L. Anemia ferropriva no desenvolvimento infantil: uma revisão de literatura. Revista Digital Efdeportes – Buenos Aires, Nº 142 – Março de 2010. Disponível em <https://www.efdeportes.com/efd142/anemia-ferropriva-no-desenvolvimento-infantil.htm >
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