O Afogamento é definido como a submersão em um meio líquido, resultando em dificuldade respiratória ou asfixia. É um tipo de trauma em que ocorre aspiração de líquido não corporal, por meio de submersão ou imersão. O indivíduo, sobrevivendo ou não, será considerado como vítima de um episódio de afogamento.
A maioria dos afogados são pessoas jovens, saudáveis, com expectativa de vida de muitos anos, o que torna imperativo um atendimento imediato, adequado e eficaz, que deve ser prestado pelo socorrista imediatamente após ou mesmo, quando possível, durante o incidente, ainda dentro da água.
O atendimento pré-hospitalar a casos de afogamento é diferenciado de muitos outros, pois necessita que se inicie pelo socorro dentro da água. Este atendimento exige do socorrista conhecimento do meio aquático para que não se torne mais uma vítima.
Epidemiologia do Afogamento
O afogamento é a principal causa de morte por trauma entre crianças com menos de 15 anos de idade. Mais de 500.000 mortes por afogamento acontecem por ano, o que representa 0,7% de todas as mortes, embora este número seja uma subestimação, pois muitos óbitos por afogamento não são classificados dessa forma.
O número de óbitos por afogamento em nosso país supera os 5.700 casos ao ano e mais de 100.000 pessoas sofrem incidentes não fatais. A grande maioria das vítimas sobrevive a eventos de submersão, com efeitos que vão desde lesões mínimas ou transitórias até insultos neurológicos profundos.
A incidência de afogamento é trimodal. O maior pico é em crianças com menos de 5 anos, o segundo maior pico é naquelas com idade entre 15 e 24 anos e o terceiro maior pico está em idosos. Crianças pequenas afogam-se principalmente depois de cair em piscinas ou água aberta, mas também se afogam em banheiras e baldes no ambiente doméstico. Os médicos também precisam avaliar afogamento intencional (abuso infantil) ou transtorno factício de procura de atenção médica, anteriormente denominado síndrome de Munchausen.
Os idosos também têm um risco aumentado de afogamento em banheiras, muitas vezes relacionado com comorbidades, condições médicas ou medicamentos. Outro grupo de risco para afogamento são os pacientes epilépticos, que têm um risco 15 a 20 vezes maior de morte por esta causa.
Mesmo em áreas costeiras, a maioria dos afogamentos ocorre em águas quentes e em água doce, especialmente piscinas. Embora as praias sejam um grande atrativo para turistas e o local onde ocorre o maior número de salvamentos, não é na orla e sim em águas doces onde ocorre o maior número de afogamentos com morte.
Fisiopatologia do Afogamento
Como vimos, a maioria dos casos de afogamento acontece pela incapacidade da vítima de manter a sua via aérea acima da superfície da água, mas outras condições que a levam a afogar-se devem ser ativamente pesquisadas:
- Incapacidade de nadar.
- Comportamento de risco.
- Hiperventilação: a necessidade urgente de respirar é devida principalmente ao aumento da PaCO2. A hiperventilação diminui a PaCO2, mas não aumenta a PaO2. Portanto, a hiperventilação pré-mergulho leva à diminuição da necessidade de respirar, mas, com o consumo de oxigênio, a hipóxia cerebral pode levar à perda de consciência e afogamento.
- Falta de supervisão adulta.
- Hipotermia.
- Intoxicação alcoólica (observada em até 70% dos casos).
- Infarto agudo do miocárdio.
- Arritmia.
- Hemorragia subaracnóidea.
- Acidente vascular cerebral (AVC).
- Epilepsia (15 a 20 vezes o risco de afogamento).
- Trauma (principalmente se associado a história de mergulho em águas rasas).
- Suicídio (adolescentes e adultos) e homicídio (crianças).
Uma pessoa que está se afogando não consegue manter as vias aéreas livres de líquido, de modo que a água que entra na boca é voluntariamente cuspida ou engolida. A resposta imediata é tentar segurar a respiração, mas após um minuto a água é aspirada para as vias aéreas e a tosse ocorre como uma resposta reflexa.
Em raras situações pode ocorrer laringoespasmo, mas o principal dano ocorre por asfixia, com hipóxia do sistema nervoso central (SNC). A grande maioria dos pacientes que chegam ao hospital com sinais cardiovasculares estáveis e função neurológica alerta, desperta e sobrevive com incapacidade mínima. Aqueles que chegam com função cardiovascular e coma apresentam desfechos ruins devido a provável lesão hipóxico-isquêmica. Este último grupo representa de 15 a 20% dos pacientes.
A aspiração de substâncias, como material estranho contaminado, bactérias, vômitos ou irritantes químicos pode afetar a eventual recuperação pulmonar. A água nos alvéolos provoca a inativação do surfactante. O volume aspirado de vítimas não fatais é, em geral, de 3 a 4 mL/kg. A aspiração de água salgada e de água doce causam graus similares de lesão. Em ambos os tipos de afogamento, o efeito osmótico na membrana alvéolo-capilar rompe parcialmente a sua integridade, aumenta a sua permeabilidade e, por consequência, a sua função.
As alterações na membrana alveolar-capilar cursam com edema pulmonar, que diminui principalmente a troca de oxigênio. É necessária a aspiração de mais de 22 mL/kg para que haja alterações de eletrólitos. As anormalidades eletrolíticas raramente são significativas e, geralmente, são transitórias, exceto se houver hipóxia significativa, depressão do SNC ou lesão renal por hemoglobinúria ou mioglobinúria.
Os valores hematimétricos são usualmente normais, a menos que haja hemólise maciça, que é mais comum nos afogamentos em água doce. A coagulação intravascular disseminada pode ser um fator de complicação no resultado do afogamento, mas geralmente ocorre após lesão hipóxica grave.
O mecanismo de alteração na ventilação após aspiração de água doce é diferente daquele de água do mar, embora ambos promovam aumento do shunt intrapulmonar, hipoxemia e exijam a mesma conduta terapêutica. Vale frisar que, nos afogamentos por água do mar, a perda líquida para o pulmão não contribui para a hipotensão arterial, que é secundária à depressão miocárdica provocada pela hipóxia; são frequentes as arritmias cardíacas, reversíveis com a administração de oxigênio.
A parada cardíaca no afogamento ocorre em quase 100% dos casos em assistolia, sendo precedida pela parada respiratória dentro de segundos a alguns minutos. Casos de parada em fibrilação ventricular podem ocorrer após o início da ressuscitação e o uso de adrenalina nesses períodos. Comumente, a maioria dos afogados apresenta sinais de resposta inflamatória sistêmica, com manifestações variáveis de acordo com a intensidade do evento. A reversibilidade total das lesões com a terapia apropriada é o usual.
