A adenomiose uterina representa uma condição ginecológica benigna, porém potencialmente incapacitante, caracterizada pela presença de glândulas e estroma endometrial no miométrio. Esse processo provoca inflamação local, hipertrofia muscular e aumento uterino progressivo. Embora muitos casos permaneçam subdiagnosticados, o reconhecimento precoce melhora significativamente o manejo clínico e a qualidade de vida das pacientes.
Definição e fisiopatologia da adenomiose uterina
A adenomiose ocorre quando tecido endometrial funcional infiltra o miométrio e mantém atividade cíclica sob estímulo hormonal. Consequentemente, o tecido ectópico prolifera, sangra durante a menstruação e induz resposta inflamatória crônica no músculo uterino.
Além disso, o processo fisiopatológico promove:
- Hipertrofia e hiperplasia miometrial
- Espessamento da zona juncional
- Aumento da produção local de prostaglandinas
- Aumento da vascularização uterina
Como resultado, surgem dor pélvica e sangramento uterino anormal. Ademais, a doença apresenta dependência estrogênica clara, fato que explica a melhora espontânea após a menopausa.
Embora o mecanismo exato permaneça incompletamente elucidado, evidências atuais sugerem que a disfunção da zona juncional desempenha papel central na patogênese.
Epidemiologia e fatores de risco
A adenomiose afeta principalmente mulheres entre 35 e 50 anos. Entretanto, com a melhoria dos métodos de imagem, observa-se diagnóstico crescente em mulheres mais jovens. Além disso, a prevalência real provavelmente permanece subestimada devido à alta proporção de casos assintomáticos.
Diversos fatores associam-se ao desenvolvimento da doença. Entre eles, destacam-se:
- Multiparidade
- Idade reprodutiva tardia
- Cirurgias uterinas prévias (especialmente cesariana e curetagem)
- Exposição estrogênica prolongada.
Provavelmente, microtraumas na zona juncional facilitam a invasão do endométrio no miométrio. Portanto, história obstétrica e cirúrgica deve sempre integrar a avaliação clínica.
Etiopatogênese: principais teorias
Apesar de avanços recentes, a etiologia da adenomiose permanece multifatorial. Atualmente, quatro teorias principais tentam explicar o surgimento da doença.
Teoria da invasão endometrial
Essa hipótese propõe que o endométrio basal invade diretamente o miométrio após ruptura da zona juncional.
Além disso, procedimentos uterinos podem facilitar esse processo. Muitos autores consideram essa a teoria mais aceita.
Teoria do desenvolvimento mülleriano
Segundo essa hipótese, restos de tecido mülleriano ectópico persistem no miométrio desde a vida fetal. Posteriormente, sob estímulo hormonal, esse tecido se diferencia em endométrio funcional.
Teoria inflamatória pós-parto
Processos inflamatórios uterinos no puerpério poderiam fragilizar a interface endométrio-miométrio. Consequentemente, ocorreria migração glandular.
Teoria das células-tronco
Estudos mais recentes sugerem que células-tronco da medula óssea poderiam originar tecido endometrial ectópico dentro do miométrio. Entretanto, essa hipótese ainda carece de confirmação robusta.
Provavelmente, a adenomiose resulta da interação entre múltiplos mecanismos, modulados por fatores hormonais e inflamatórios.
Manifestações clínicas da adenomiose uterina
O espectro clínico da adenomiose varia amplamente. Enquanto algumas pacientes permanecem assintomáticas, outras apresentam sintomas intensos e progressivos. Portanto, o médico deve manter alto grau de suspeição clínica.
Sangramento uterino anormal
O sangramento uterino anormal representa uma das manifestações mais frequentes. Geralmente, a paciente relata:
- Menorragia
- Aumento da duração do fluxo
- Ciclos mais intensos ao longo do tempo.
Além disso, perdas crônicas podem levar à anemia ferropriva. Em muitos casos, o sangramento constitui a principal queixa que leva à investigação.
Dismenorreia progressiva
A dismenorreia associada à adenomiose costuma apresentar início tardio e piora progressiva. Diferentemente da dismenorreia primária, a dor tende a intensificar-se ao longo dos anos.
Do ponto de vista fisiopatológico, o aumento de prostaglandinas e a hipercontratilidade miometrial explicam grande parte do quadro doloroso. Além disso, a inflamação local contribui para sensibilização nociceptiva.
Dor pélvica crônica
Muitas pacientes desenvolvem dor pélvica não cíclica. Esse sintoma geralmente indica doença mais extensa. Ademais, a dor pode associar-se a sensação de peso pélvico e desconforto à palpação uterina.
Como consequência, ocorre impacto significativo na qualidade de vida e na produtividade.
Dispareunia
Embora menos frequente que na endometriose, a dispareunia profunda pode ocorrer. Quando presente, geralmente sugere comprometimento mais difuso do miométrio.
Achados ao exame físico
No exame bimanual, o médico pode identificar:
- Útero aumentado
- Formato globoso
- Consistência amolecida
- Sensibilidade uterina.
Entretanto, esses achados não apresentam especificidade elevada. Portanto, a confirmação exige método de imagem.
Impacto reprodutivo
Evidências crescentes sugerem associação entre adenomiose e infertilidade. Além disso, a doença pode relacionar-se a:
- Falha de implantação
- Aborto espontâneo
- Parto prematuro.
Dessa forma, em mulheres com infertilidade inexplicada, o clínico deve considerar essa hipótese diagnóstica.
Diagnóstico
Atualmente, o diagnóstico baseia-se na combinação de dados clínicos e exames de imagem. Embora a confirmação histológica ainda represente o padrão-ouro, na prática clínica a maioria dos casos recebe diagnóstico não invasivo.
Ultrassonografia transvaginal
A ultrassonografia transvaginal constitui o exame inicial de escolha devido à ampla disponibilidade e bom desempenho diagnóstico.
Principais achados:
- Miométrio heterogêneo
- Cistos miometriais
- Espessamento da zona juncional
- Estriações subendometriais
- Assimetria das paredes uterinas
Além disso, a avaliação por examinadores experientes aumenta significativamente a acurácia.
Ressonância magnética
A ressonância magnética apresenta maior precisão para avaliar a zona juncional. Portanto, o médico deve solicitá-la quando:
- O ultrassom permanece inconclusivo
- Existe dúvida com leiomioma
- Há planejamento cirúrgico
- Ocorre investigação de infertilidade.
Apesar da maior acurácia, o custo limita o uso rotineiro.
Diagnóstico diferencial
O raciocínio clínico deve incluir:
- Leiomiomas uterinos
- Endometriose
- Pólipos endometriais
- Hiperplasia endometrial
- Coagulopatias.
A distinção entre adenomiose e mioma pode ser particularmente desafiadora em alguns casos.
Tratamento da adenomiose uterina
O manejo deve ser individualizado. Antes de definir a estratégia, o médico deve considerar:
- Intensidade dos sintomas
- Idade da paciente
- Desejo reprodutivo
- Extensão da doença
- Presença de anemia
O objetivo principal consiste em controlar dor e sangramento, preservando a fertilidade quando desejado.
Tratamento clínico
Anti-inflamatórios não esteroidais
Os AINEs constituem opção inicial para controle da dismenorreia leve. Eles reduzem a síntese de prostaglandinas e diminuem a hipercontratilidade uterina. Entretanto, raramente controlam casos moderados ou graves de adenomiose.
Contraceptivos hormonais combinados
Os anticoncepcionais combinados podem reduzir o fluxo menstrual e melhorar a dor. Além disso, o uso contínuo frequentemente proporciona maior benefício analgésico.
Contudo, a resposta clínica varia entre as pacientes.
Progestagênios isolados
Os progestagênios promovem decidualização e atrofia do tecido endometrial ectópico. Consequentemente, reduzem dor e sangramento.
Opções comuns incluem:
- Dienogeste
- Medroxiprogesterona
- Desogestrel contínuo
Muitos especialistas consideram essa estratégia como terapia de primeira linha em pacientes sintomáticas.
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
O SIU-LNG apresenta alta eficácia no controle do sangramento uterino anormal e melhora significativa da dismenorreia. Além disso, oferece ação local prolongada e preserva a fertilidade.
Por essas razões, muitos consensos o consideram uma das melhores opções terapêuticas para mulheres que desejam evitar cirurgia.
Análogos de GnRH
Os análogos de GnRH suprimem a produção estrogênica e reduzem o volume uterino. Portanto, indicam-se em casos moderados a graves ou como preparo pré-operatório.
Entretanto, efeitos hipoestrogênicos limitam o uso prolongado. Assim, o médico geralmente utiliza essa terapia por tempo definido.
Antagonistas de GnRH
Os antagonistas representam alternativa mais recente, com início de ação rápido e possibilidade de ajuste de dose. Contudo, custo e disponibilidade ainda restringem o uso em muitos cenários.
Tratamento intervencionista e cirúrgico
Adenomiomectomia
A adenomiectomia pode beneficiar pacientes com doença focal e desejo reprodutivo. Entretanto, a técnica apresenta maior complexidade que a miomectomia e envolve risco de recorrência.
Ablação endometrial
A ablação pode reduzir o sangramento em casos selecionados. Contudo, apresenta eficácia limitada na adenomiose profunda e não deve ser indicada para mulheres que desejam gestação.
Histerectomia
A histerectomia representa o tratamento definitivo. O médico deve considerá-la quando houver:
- sintomas graves refratários
- falha de múltiplas terapias
- anemia recorrente
- ausência de desejo reprodutivo
Quando bem indicada, a histerectomia elimina os sintomas relacionados à adenomiose.
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Referências bibliográficas
- UpToDate. Uterine adenomyosis.
- UpToDate. Dysmenorrhea in adult females: Treatment.
