O que é intussuscepção?
É uma invaginação do intestino proximal pra dentro do intestino distal. A porção invaginada chamamos de intussuscepto e o intestino que o recebe: instususcepiente.
O intussuscepto possui dois componentes importantes para o entendimento da imagem na ultrassonografia abdominal.
O primeiro deles é o retrógrado: é espessado, edemaciado, evertido e forma o anel externo visto na USG abdominal em imagem axial.
O segundo componente é o anterógrado: que compõe o centro do anel visto na USG abdominal em imagem axial; possui espessura parietal normal e é circundado por porções do mesentério que geram imagem hiperecoica na USG.
Conforme o intestino invagina para a luz distal do outro provoca uma compressão que gera diferentes graus de oclusão venosa. Essa oclusão pode culminar em edema parietal, com comprometimento arterial consequente, e, se não ocorrer redução da invaginação: isquemia intestinal.
Mas, quais as consequências da isquemia intestinal? Ocorre perda da integridade da mucosa intestinal o que permite extravasamento de sangue e muco da superfície mucosa. Com a progressão do quadro, ocorre necrose isquêmica local e infarto intestinal.
Agora, imagine o quanto essa parede está enfraquecida e debilitada. Por isso, não é surpresa dizer que a perfuração é uma complicação em casos em que uma intervenção não é realizada em tempo adequado. Logo, uma criança que iniciou com um quadro de abdome agudo obstrutivo, começa a apresentar sinais de peritonite devido à perfuração intestinal iniciando agora um quadro de abdome agudo perfurativo.
Certo, mas por que é importante falar de intussuscepção?
A intussuscepção é a forma mais comum de obstrução intestinal em lactentes. É uma causa importante de abdome agudo nas crianças, perdendo apenas para a apendicite como segunda maior causa de emergência abdominal na criança.
A idade mais comum de ocorrer é entre 3 meses a 2 anos, com pico de incidência ocorre entre 3 e 9 meses de idade.
É rara em lactentes menores de 3 meses. Inclusive, essa faixa etária constitui um desafio diagnóstico uma vez que os sinais e sintomas aqui podem ser inespecíficos. É comum que essa criança seja tratada como portadora de sepse.
ATENÇÃO! Sepse? Como assim? Uma criança com sinais e sintomas como letargia, vômito, recusa em mamar, irritabilidade nesse idade é um quadro sugestivo de SEPSE. Devemos procurar outros fatores que venham chamar atenção para um quadro de abdome agudo obstrutivo como: saída de sangue pelo reto, massa abdominal palpável e vômito bilioso.
Quando devo suspeitar de intussuscepção?
Os principais sintomas do quadro compõem o que chamamos de TRÍADE CLÁSSICA, que consiste em:
- dor abdominal em cólica,
- fezes em “geléia-de-framboesa” OU hematoquezia e
- massa abdominal palpável.
A grande questão é que esse quadro é encontrado apenas em 50% dos casos. Até 20% dos pacientes podem nem chegar a apresentar dor, que na criança pequena pode ser caracterizada por choro e flexão das pernas em direção ao abdome.
Mas… o que tudo isso tem a ver com exames radiológicos?
Uma vez diante de um quadro clínico inespecífico, o diagnóstico baseado em métodos de imagem é requerido na maior parte dos casos. A análise clínica isolada pode ser obscura.
O método diagnóstico por imagem de eleição é a ultra-sonografia (US) abdominal que possui: sensibilidade de 98% a 100% e especificidade de 88% a 100%. Mas você verá adiante que a radiografia do abdome também pode exercer um papel importante na avaliação desse paciente.
Aspectos radiológicos:
A intussuscepção pode ser classificada segundo a localização: alça delgada ou colônica. Na população pediátrica as mais comuns são as ileocólicas (75–95%).
Quando pensar em radiografia simples do abdome:
Se o exame de eleição para o diagnóstico de intussuscepção é a USG de abdome, quando devo pensar em fazer um raio X? A realização de radiografias simples abdominais em crianças com suspeita de intussuscepção é controversa e sua aplicação envolve 3 fatores:
- exclusão de obstrução intestinal ou perfuração;
- confirmação da intussuscepção quando a suspeita é alta;
- diagnóstico de outros processos patológicos quando a suspeita de intussuscepção é baixa.
DE MANEIRA PRÁTICA: é conveniente o uso de radiografia simples como um procedimento diagnóstico inicial quando os achados clínicos e os sintomas são imprecisos ou confusos.
A taxa de diagnóstico de intussuscepção por radiografia simples é de aproximadamente 50%. Mas pacientes portadores da patologia podem apresentar exame NORMAL em 25% dos casos. Por isso que um exame de raio-X abdominal não é capaz de excluir o diagnóstico.
Quais são os achados na radiografia de abdome?
O sinal radiológico mais comum é uma massa de partes moles no quadrante superior direito, obscurecendo o contorno hepático adjacente (Figura 2).
A ausência de gás ou fezes no cólon ascendente é também sugestiva de intussuscepção. Para excluir essa forma ileocólica nesse exame, basta observar a presença desse conteúdo no ceco.
Outros sinais que podem ser vistos, dependendo da localização da intussuscepção, são:
a) reduzida quantidade de gás ou ausência de gás intra-intestinal;
b) ar em apêndice deslocado;
c) sinais de obstrução do intestino delgado (Figura 3).
Achados mais específicos:
São o sinal do “alvo” e o sinal do “menisco”.
O sinal do “alvo” (Figura 4)
é uma massa de partes moles contendo áreas circulares concêntricas de radiotransparência (completas ou não) determinadas pela gordura mesentérica do intussuscepto.
O sinal do “menisco” (Figura 5) consiste em um crescente de gás (radiotransparente) dentro do lúmen colônico delineando o ápice do intussuscepto, o qual aparece como uma massa de partes moles de limites precisos.
Quais são os achados na ultrassonografia do abdome?
Os principais sinais são: o sinal do “alvo/rosquinha” (Figura 8)e o sinal do “pseudo-rim” (Figura 9).
São definidos como: uma orla hipoecóica margeando um centro predominantemente hiperecóico.
No caso específico do sinal do “pseudo-rim”, a intussuscepção está curvada ou é observada obliquamente. Isso faz com que o mesentério seja demonstrado apenas em um dos lados da parte central da intussuscepção.
ATENÇÃO! Esses sinais não são patognomônicos de intussuscepção. Eles podem aparecer em outras condições, como espessamento inflamatório/edematoso da parede intestinal, hematoma, enterocolite, vólvulo e até mesmo impactação fecal no cólon.
Outros sinais em tomadas axiais:
Sinal dos “anéis concêntricos múltiplos” (Figura 10): há dois anéis hipoecóicos separados por um anel hiperecogênico.
Sinal do “crescente” (Figura 11): onde a quantidade de mesentério é máxima, o resultado é um anel externo hipoecoico com um centro hiperecoico em forma de crescente.
Outros sinais em tomadas longitudinais:
Sinal do “sanduíche”: três bandas hipoecoicas paralelas (paredes intestinais em aposição) estão separadas por outras duas bandas hiperecogênicas quase paralelas (conteúdo mesenterial).
Sinal do “garfo”: é uma variante do sinal do “sanduíche”, observado no ápice da intussuscepção, onde áreas hipoecoicas representam as pontas do garfo, separadas por bandas hiperecogênicas mesenteriais.
Autora: Laura Luise
Instagram: @luise_rocha97
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
REFERÊNCIAS:
1) ADOTOMRE, P., ASUMANG, E., GODBOLE, P. Intussusception in a 7-week-old baby. BMJ Case Report, 2013. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3669823/
2) CUNHA et al. Intussuscepção em crianças: avaliação por métodos de imagem e eabordagem terapêutica. Radiol Bras, 2005. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rb/v38n3/24853.pdf
