A pandemia do Sars-CoV-2, tem sido um grande desafio em todas as especialidades médicas, além dos esperados sintomas respiratórios e constitucionais típicos reportados em sua maioria.
Na dermatologia, por exemplo, foram observadas muitas manifestações cutâneas reportadas em caso de COVID-19 antes, durante e depois dos sintomas.
Erupção vesículas: simulando catapora/varicela.
Pode surgir no começo (precedendo os sintomas ou até 3º dia de doença) tem sido considerada específica de COVID-19, podendo auxiliar no diagnóstico precoce. Ocorre em pessoas de meia idade.
Ao contrário da catapora, as lesões monomórficas (na catapora, são encontradas em diferentes estágios evolutivos), não coçam necessariamente e acometem mais tronco (em menor grau) e os membros, poupa face e mucosas e não deixa cicatriz.
Associada a moderada gravidade.
Livedo
Dá a pele um aspecto marmorizado, e aparece no COVID-19 de forma fugaz, durante cerca de 20 minutos. Pode ser explicado também pelos variados níveis de hipercoagulabilidade que o vírus parece causar nos variados organismos, promovendo oclusão da microvasculatura da pele.
Foi relacionado a variados graus de gravidade, alguns sequer necessitando hospitalização, outros evoluindo para necrose cutânea.
Isquemia cutânea e necrose acral
Aparecem mais tardiamente em quadros mais graves (mortalidade de 10%).
Ocorrem devido a trombose dos vasos da microcirculação da pele e podem ser indicativos de CIVD.
Pseudo-Chillblains
Também conhecido como “dedos de COVID”, manifesta-se como dedos dos pés ou mãos avermelhados/arroxeados, por vezes com vesículas e erosões, associado a dor ou prurido, na ausência de fatores ambientais (baixas temperaturas) que justifiquem.
Geralmente são assimétricos, ocorrem mais em jovens e foi associado a menor gravidade da doença (em termos de hospitalização, pneumonia e morte).
A maioria dos casos tiveram PCR negativo e poucos contactantes familiares infectados (poderiam corresponder a casos de carga viral muito baixa, porém suficiente para desencadear tal resposta inflamatória).
Duração de 10-14 dias, sendo relatado casos de até um mês. Ocorrem devido a microangiopatia dos vasos da pele.
Juntamente com a erupção vesículas (tipo varicela), tem sido considerada específica de COVID-19.
Erupção máculo-papular em diferentes padrões (manifestações mais frequentes)
Geralmente aparecem junto com os outros sintomas, e possuem a duração de 7-8 dias. Associado a pior prognóstico (2% resultaram em morte).
- Diferentes padrões de rash/exantema e enantema – placas vermelhas sem relevo acometendo pele e mucosas, podendo ser confundido com outro rash viral, inclusive dengue, endêmico no Brasil.
- Pápulas infiltradas no dorso das mãos – lembram eritema elevatum diutinum
- Manchas purpúricas nas flexuras – podem ser confundidas com reação a medicações (SDRIFE ou exantema flexural intertriginoso simétrico relacionado a droga).
- Placas com graus variados de descamação – mimetizando pitiríase rósea, algumas perifoliculares.
Aumento da incidência de outras doenças (algumas raras) nos pacientes infectados pela COVID-19
- Púrpura trombocitopênica imune/idiopática – queda das plaquetas com extravasamento de sangue na microcirculação (podendo ser grave nos casos de hemorragia em órgãos nobres como o cérebro), na pele parecendo com pequenas manchinhas vermelhas que não somem a digitopressão.
- Reativação de herpes simples e herpes zoster
- Doença de Kawasaki – um quadro grave de vasculite, acometendo principalmente crianças, cujas manifestações na pele ocorrem nos lábios e língua que lembram morango, vermelhidão no corpo e descamação nas mãos, febre, linfonodos aumentados “nódulos” e conjuntivite.
Conclusão
Diferente das outras viroses, o Sars-CoV-2 sozinho pode ser capaz de provocas diversos padrões cutâneos, e padrões diferentes não coexistem em um mesmo paciente. O fato de algumas lesões se parecerem com a de outros vírus, mesmo em casos confirmados de COVID-19, pode levantar a hipótese de tratar-se de coinfecção (e surge a questão do quanto o Sars-CoV-2 é responsável por isso).
A maioria das dermatoses acima descritas são inespecíficas de infecção viral. A relação causa-efeito dos quadros cutâneos com a infecção pelo coronavírus foi sugerida pelo vínculo temporal entre eles.
A ocorrência de diferentes espectros de lesões cutâneas, ora relacionadas ao aumento exacerbado do estado inflamatório, resultando em sepses e hipercoagulabilidade, ora relacionadas e fenômenos autoimunes pode ser de grande valia entendermos para qual direção o paciente está indo eleger uma terapia mais adequadas e inferir sobre o prognóstico.
A resposta imune inicial a infecção viral pelo Sars-CoV-2 envolve a produção de interferon tipo 1. Há uma hipótese que nos idosos, a resposta é atrasada e débil, enquanto nos jovens, essa resposta é precoce e vigorosa. Quando a resposta é atrasada, ocorre a “tempestade de citocinas” envolvendo principalmente Interleucina-1, interleucina-6, TNF-alfa, PCR, interferon-gama, e um estado inflamatório exagerado, o que explica os idosos apresentando maior morbimortalidade pela doença e um espectro de lesões cutâneas relacionados á trombose (necrose acral, livedo em variados graus)
Na resposta precoce, á produção aumentada de interferon-1 resulta em resolução mais rápida da COVID-19, porém parece desencadear um processo autoimune, explicando o motivo dos jovens possuírem melhor prognóstico, mas podem apresentar lesões do tipo perniose do lúpus, microangiopatia e vasculite.
Vale ressaltar que, a ciência em torno das manifestações da COVID-19 apresenta algumas faltas, por não ter informações suficientes sobre os casos. A maioria dos artigos disponíveis são relatos de casos que se baseiam na observação do paciente apenas durante o período de internação, muitos deles não apresentam descrições realizadas por dermatologistas, mas sim por médicos emergencistas e alguns sem biópsia para a correlação clínico-histopatológica.
Por fim, esse artigo possui o objetivo de mostrar as lesões dermatológicas causadas pelo novo COVID-19.
Autora: Lígia Soares Tissi
Instagram: @ligiatissi_
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
- A dermatologic manifestation of COVID-19: Translet livedo reticularis. Manalo IF, Smith MK, Cheeley J, Jacobs R.
- Chilblain-like lesions on feet and hands during the COVID-19 Pandemic. Nerea Landa MD, Maria Medieta-Eckert MD, Pablo Fonda-Pascual MD Aguirre MD.
- Cutaneous manifestations in COVID-19: Family cluste of Urticarial Rash. Cepeda-Valdes R, Carrion-Alvarez D, Trejo-Castro A, Hernandez-Torre M, Salas-Alanis J.
- Immune Thombocytopenic Purpura in a patiente with COVID-19. Zulfiqar AA, Lorenzo-Villalba N, Hassler P, Andrés E.
- Na outbreak of severe Kawaski-like disease at the italian epicentro os the Sars-CoV-2 epidemic na observation cohot study. Lucio Verdoni, MD, Angelo Mazza. MD, Annalisa Gervasoni. MD, Laura Martelli. Md, Maurizio Ruggeri. Md, Matteo Ciuffreda. MD, Ezio Bonanomi. Md, Lorenzo D’Antiga.MD
- Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid Nationwide consensus study In Spain with 375 cases. C Galván Casas, A Català, G. Carretero Hernández, P. Ruiz-Villaverde, D. Falkenhain, M. Llamas Velasco, J. Garcia-Gavin, O Baniandrés, C González-Cruz, V.Morillas-Lahuerta, X. Cubiró, I. Figueras Nart, G. Selda-Enriquez, J. Romani, X, Fustà-Novell, A. Melian-Oliveira, M.Roncero Riesco, P. Burgos-Blasco, J. Sola Ortigosa, M. Feito Rodriguez, I. Garcia Doval.
