O abscesso periamigdaliano representa uma das infecções profundas mais frequentes da cabeça e do pescoço. Em geral, ele surge como complicação de uma amigdalite aguda e caracteriza-se pelo acúmulo de secreção purulenta entre a cápsula da tonsila palatina e a musculatura constritora superior da faringe. Embora o quadro costume responder bem ao tratamento, o atraso diagnóstico pode favorecer obstrução das vias aéreas, aspiração de secreções e disseminação da infecção para os espaços profundos do pescoço.
Por isso, o médico precisa reconhecer rapidamente os sinais clínicos, avaliar a segurança da via aérea e diferenciar o abscesso da celulite periamigdaliana. Além disso, quando confirma uma coleção purulenta, deve associar antibioticoterapia, analgesia, hidratação e, na maioria dos casos, drenagem.
O que é o abscesso periamigdaliano?
O processo infeccioso periamigdaliano forma um espectro clínico. Inicialmente, a inflamação pode atingir apenas os tecidos ao redor da tonsila, sem formar uma coleção organizada. Nesse estágio, o paciente apresenta celulite periamigdaliana. Entretanto, conforme a infecção progride, o pus pode acumular-se no espaço periamigdaliano e formar o abscesso.
Na maioria dos casos, a coleção ocupa a região superior da tonsila. Consequentemente, o palato mole sofre abaulamento, enquanto a tonsila se desloca em direção medial e inferior. A úvula, por sua vez, pode desviar para o lado contralateral. Ainda assim, a ausência desse desvio não exclui o diagnóstico.
A infecção costuma envolver múltiplos microrganismos da flora orofaríngea. Entre os agentes encontrados, destacam-se estreptococos do grupo A, outros estreptococos e bactérias anaeróbias. Portanto, o tratamento antimicrobiano precisa oferecer cobertura adequada contra agentes aeróbios e anaeróbios.
Quais são os fatores associados?
O abscesso periamigdaliano aparece com maior frequência entre adolescentes e adultos jovens. Contudo, crianças e pessoas de outras faixas etárias também podem desenvolver a infecção.
Além da amigdalite aguda, alguns fatores podem aumentar a probabilidade de formação do abscesso:
- Episódios recorrentes de amigdalite
- Tabagismo
- Doença periodontal
- Tratamento incompleto de infecções orofaríngeas
- Imunossupressão
- Uso prévio de antibióticos sem resposta clínica adequada
Entretanto, muitos pacientes não apresentam um fator de risco evidente. Assim, o profissional não deve afastar o diagnóstico apenas porque o indivíduo não relata amigdalites recorrentes.
Como reconhecer o abscesso periamigdaliano?
O quadro clínico geralmente evolui ao longo de alguns dias. Em primeiro lugar, o paciente pode relatar odinofagia intensa e progressiva. Em seguida, a dor costuma tornar-se nitidamente unilateral e pode irradiar para o ouvido do mesmo lado. Essa otalgia reflexa ocorre por causa da inervação compartilhada da região, e não necessariamente por uma doença otológica concomitante.
Além disso, o paciente pode apresentar dificuldade para engolir, redução da ingestão hídrica, sialorreia, febre e mal-estar. Conforme o edema e a inflamação aumentam, também pode surgir trismo devido ao comprometimento dos músculos pterigóideos.
A alteração da voz constitui outro achado característico. Frequentemente, o paciente desenvolve uma voz abafada, descrita como “voz de batata quente”. No entanto, nenhum sinal isolado confirma o diagnóstico. Portanto, o médico precisa interpretar o conjunto da história clínica e do exame físico.
Principais manifestações clínicas
Os achados mais sugestivos incluem:
- Odinofagia intensa, geralmente unilateral
- Disfagia ou incapacidade de engolir líquidos
- Febre
- Sialorreia
- Trismo
- Voz abafada
- Halitose
- Otalgia ipsilateral
- Linfonodomegalia cervical dolorosa
- Abaulamento do palato mole
- Aumento e medialização da tonsila acometida
- Desvio da úvula para o lado oposto
Apesar disso, a apresentação pode variar. Por exemplo, alguns pacientes chegam ao atendimento após o uso de antibióticos e não apresentam febre. Outros, sobretudo crianças, podem limitar a cooperação durante o exame. Dessa forma, o médico deve considerar a evolução dos sintomas, o estado geral e a capacidade de manter hidratação oral.
Avaliação inicial e segurança da via aérea
Antes de investigar detalhes da infecção, a equipe deve avaliar a via aérea. Embora a obstrução grave ocorra com pouca frequência, o edema intenso, a sialorreia e a dificuldade para manipular secreções podem indicar risco de deterioração.
O profissional deve procurar sinais como:
- Estridor
- Dispneia
- Taquipneia
- Uso de musculatura acessória
- Cianose
- Incapacidade de engolir a própria saliva
- Agitação ou redução do nível de consciência
- Edema cervical extenso
Se o paciente apresentar comprometimento respiratório, a equipe deve priorizar o controle da via aérea em ambiente preparado. Além disso, deve solicitar avaliação imediata da otorrinolaringologia e, quando necessário, da anestesiologia. Nessa situação, tentativas repetidas de examinar ou drenar a orofaringe podem piorar a obstrução. Portanto, o planejamento deve anteceder qualquer intervenção.
Como confirmar o diagnóstico?
Avaliação clínica
Em muitos pacientes, a história e o exame da orofaringe sustentam a suspeita diagnóstica. O médico costuma encontrar assimetria tonsilar, edema do palato mole e dor unilateral intensa. Entretanto, a celulite periamigdaliana pode produzir achados semelhantes.
Por isso, a avaliação clínica não diferencia com segurança todos os casos de celulite e abscesso. A obtenção de secreção purulenta durante a aspiração por agulha confirma a presença de uma coleção. Além disso, a ultrassonografia ou a tomografia podem ajudar quando a apresentação permanece duvidosa.
Ultrassonografia
A ultrassonografia intraoral permite identificar uma coleção e, ao mesmo tempo, orientar a punção. Assim, ela pode reduzir tentativas malsucedidas e ajudar o profissional a estimar a profundidade do abscesso. Contudo, o trismo intenso ou o reflexo nauseoso podem dificultar a técnica intraoral.
A abordagem transcervical oferece uma alternativa, sobretudo em crianças ou em pacientes que não toleram a introdução do transdutor na cavidade oral. Entretanto, a experiência do examinador influencia o desempenho do método.
Uma revisão sistemática encontrou sensibilidade global de 86% e especificidade de 76% para a ultrassonografia. Portanto, um resultado negativo pode diminuir de forma relevante a probabilidade de abscesso, enquanto um resultado positivo ainda exige correlação clínica.
Tomografia computadorizada
O médico não precisa solicitar tomografia de rotina nos casos típicos e sem sinais de complicação. Por outro lado, deve considerar uma tomografia cervical com contraste quando:
- O exame físico não permite uma conclusão
- O paciente apresenta trismo que impede a inspeção adequada
- A punção não encontra pus, apesar da forte suspeita clínica
- Existe suspeita de infecção parafaríngea ou retrofaríngea
- Há edema ou rigidez cervical importante
- O quadro evolui de forma atípica
- O paciente não melhora após o tratamento inicial
A tomografia pode demonstrar uma coleção com realce periférico, além de delimitar sua extensão. Ainda assim, o médico deve evitar atrasar o controle da via aérea ou a abordagem de um paciente instável para realizar o exame.
Quais diagnósticos diferenciais considerar?
Embora o abscesso periamigdaliano seja comum, outras doenças podem causar odinofagia intensa, assimetria da orofaringe ou trismo. Por isso, a avaliação precisa considerar:
- Celulite periamigdaliana
- Amigdalite bacteriana ou viral
- Mononucleose infecciosa
- Abscesso parafaríngeo
- Abscesso retrofaríngeo
- Epiglotite
- Infecção odontogênica
- Sialadenite
- Tumores de orofaringe
- Aneurisma ou pseudoaneurisma carotídeo
A rigidez cervical, o edema abaixo do ângulo da mandíbula, o déficit de nervos cranianos e o aspecto tóxico aumentam a preocupação com infecção profunda do pescoço. Além disso, uma assimetria tonsilar persistente após a resolução do quadro exige investigação de neoplasia, principalmente em adultos com fatores de risco.
Quando indicar a drenagem?
Na maioria dos abscessos bem definidos, o tratamento inclui a drenagem da coleção. O médico pode optar pela aspiração por agulha, pela incisão e drenagem ou, em situações selecionadas, pela tonsilectomia durante o episódio agudo.
A escolha depende do tamanho e da localização da coleção, da experiência do profissional, da cooperação do paciente e dos recursos disponíveis. Além disso, a equipe deve considerar a gravidade clínica e a possibilidade de acompanhamento.
Algumas coleções pequenas, especialmente quando o paciente não apresenta trismo, alteração da voz ou sialorreia, podem responder ao tratamento medicamentoso e à observação cuidadosa. Contudo, essa decisão exige seleção criteriosa e reavaliação próxima. Em contrapartida, sintomas avançados e coleções maiores costumam favorecer a drenagem.
Como realizar a drenagem do abscesso periamigdaliano?
Somente um profissional treinado, em ambiente com iluminação, aspiração e recursos para emergências, deve realizar o procedimento. Antes de começar, o médico precisa explicar a técnica, obter consentimento e confirmar o lado acometido.
Preparação do paciente
O paciente deve permanecer sentado, com a cabeça apoiada e o tronco discretamente inclinado para frente. Essa posição facilita a visualização e reduz o risco de aspiração do conteúdo drenado.
Além disso, a equipe deve manter um aspirador pronto. O profissional pode aplicar anestésico tópico na orofaringe e, em seguida, infiltrar anestésico local na mucosa sobre a área mais proeminente. Entretanto, deve respeitar as doses máximas do anestésico e considerar as condições clínicas do paciente.
O material geralmente inclui:
- Equipamentos de proteção individual
- Fonte de iluminação adequada
- Abaixador de língua
- Aspirador com ponta rígida
- Seringa
- Agulha com limitador de profundidade
- Anestésico tópico e local
- Bisturi apropriado, caso a técnica envolva incisão
- Pinça para abertura delicada da cavidade
- Recipiente para coleta microbiológica, quando indicada
Aspiração por agulha
Na aspiração, o médico introduz cuidadosamente a agulha na região de maior abaulamento, geralmente próxima ao polo superior da tonsila. Para reduzir o risco de lesão vascular, deve controlar rigorosamente a profundidade de inserção. A artéria carótida interna situa-se posterolateralmente ao espaço tonsilar. Portanto, o profissional não deve direcionar a agulha lateralmente nem avançá-la sem um limitador adequado.
Em seguida, o médico aplica pressão negativa enquanto avança de forma controlada. Quando encontra a coleção, aspira o material purulento até reduzir o volume possível. Se não obtiver pus, pode redirecionar com cautela dentro dos pontos anatômicos seguros ou utilizar ultrassonografia para localizar a coleção.
A aspiração por agulha oferece uma técnica rápida e menos invasiva. Além disso, ela pode confirmar o diagnóstico e tratar o abscesso no mesmo procedimento. Contudo, uma aspiração negativa não exclui completamente a coleção, sobretudo quando o profissional não alcança a cavidade.
Incisão e drenagem
Na incisão e drenagem, o médico anestesia a região e realiza uma pequena abertura na mucosa sobre o ponto de maior abaulamento. Em seguida, amplia delicadamente a abertura para permitir a saída da secreção.
O profissional deve controlar a profundidade da incisão e manter a lâmina direcionada para a região segura. Depois, o paciente deve inclinar-se para frente e permitir que a secreção alcance o sistema de aspiração. Em geral, a equipe não precisa realizar exploração profunda ou agressiva da cavidade.
A incisão pode oferecer drenagem mais ampla, sobretudo quando o pus apresenta consistência espessa ou quando a coleção volta a acumular após a aspiração. Entretanto, a técnica pode causar mais desconforto e exige boa visualização do campo.
Tonsilectomia durante o episódio agudo
A tonsilectomia imediata, também chamada de tonsilectomia “a quente”, não constitui a primeira escolha para a maioria dos pacientes. Contudo, a equipe pode considerá-la em casos selecionados, como:
- Comprometimento significativo da via aérea
- Falha das técnicas convencionais de drenagem
- Abscesso em localização incomum
- Recorrência do abscesso
- Indicação prévia de tonsilectomia por amigdalites de repetição
- Necessidade de anestesia geral por falta de cooperação
Nessas situações, a otorrinolaringologia deve avaliar individualmente os benefícios e os riscos.
Tratamento associado à drenagem
A drenagem não substitui o tratamento medicamentoso. Como a microbiologia costuma envolver aeróbios e anaeróbios, o esquema antimicrobiano deve cobrir ambos os grupos. Além disso, o médico precisa considerar alergias, gravidade, uso prévio de antibióticos e padrões locais de resistência.
Entre as opções frequentemente utilizadas encontram-se a amoxicilina com clavulanato, a combinação de penicilina com metronidazol e, em situações específicas, a clindamicina. Nos quadros mais graves ou quando o paciente não tolera a via oral, a equipe pode iniciar antibiótico intravenoso. Posteriormente, após a melhora clínica, pode realizar a transição para a via oral.
A conduta também deve incluir:
- Analgesia adequada
- Hidratação oral ou intravenosa
- Antitérmicos quando necessários
- Controle de náuseas
- Orientação sobre sinais de alerta
Os corticosteroides em dose única podem reduzir dor, edema e dificuldade para engolir nas primeiras horas. Entretanto, o médico deve avaliar contraindicações e não deve utilizá-los como substitutos da antibioticoterapia ou da drenagem.
Quando internar o paciente?
Muitos pacientes podem receber alta após a drenagem, desde que tolerem líquidos, mantenham estabilidade clínica e tenham acesso ao acompanhamento. Antes da alta, o profissional deve observar a capacidade de deglutição e confirmar que não ocorreu sangramento ou piora respiratória.
Por outro lado, algumas condições favorecem a internação:
- Comprometimento ou risco de obstrução da via aérea
- Desidratação importante
- Incapacidade de ingerir líquidos ou medicamentos
- Sepse ou toxicidade sistêmica
- Sangramento após o procedimento
- Extensão para outros espaços cervicais
- Imunossupressão relevante
- Diabetes descompensado
- Falha do tratamento ambulatorial
- Ausência de suporte ou acompanhamento adequado
Além disso, crianças pequenas e pacientes com baixa cooperação podem precisar de observação hospitalar mais prolongada.
Acompanhamento e possíveis complicações
O paciente deve receber uma reavaliação em curto intervalo, geralmente dentro de 24 a 36 horas, conforme a gravidade e o contexto clínico. Durante o retorno, o médico deve verificar a redução da dor, a melhora da deglutição e a ausência de nova coleção.
Embora o prognóstico costume ser favorável, a infecção pode causar complicações graves:
- Obstrução das vias aéreas
- Aspiração de pus e pneumonia
- Abscesso parafaríngeo
- Abscesso retrofaríngeo
- Tromboflebite séptica da veia jugular interna
- Mediastinite
- Sepse
- Hemorragia por comprometimento vascular
Portanto, piora da dor, dispneia, edema cervical, rigidez do pescoço, febre persistente ou incapacidade de engolir exigem nova avaliação imediata.
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Referências bibliográficas
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