O termo pré-excitação é definido como a ativação do tecido cardíaco atinge um sítio distal, em direção anterógrada ou retrógrada, mais cedo do que o esperado, com relação à transmissão efetuada através do sistema de condução normal. Ocorre comumente quando uma via acessória anômala que se desvia de parte ou de todo o sistema de condução normal, toma parte na propagação do impulso elétrico.
Louis Wolff, John Parkinson e Paul Dudley White publicaram, em 1930, uma série de casos de pacientes cujo ECG mostrava um intervalo PR curto e um padrão de bloqueio de ramo, sendo esse, conhecido como padrão eletrocardiográfico de Wolff-Parkinson-White. A presença desse padrão, associado a taquiarritmias sintomáticas é definida como Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW).
Fisiopatologia
No coração normal, o impulso elétrico atrial, chega aos ventrículos após sofrer um retardo fisiológico devido ao maior período refratário das células do nó atrioventricular (NAV) e sistema His-Purkinje, permitindo que a contração ventricular suceda a atrial, permitindo assim o devido enchimento ventricular.
As vias acessórias anômalas são tecidos remanescentes resultantes de uma falha no desenvolvimento embriológico do anel atrioventricular e da falha da separação fibrosa entre os átrios e ventrículos. Na síndrome de WPW, a condução atrioventricular, ou seja, a passagem do estímulo elétrico dos átrios para os ventrículos, ocorre, parcial ou totalmente, por meio de via acessória, resultando em uma ativação mais precoce dos ventrículos.
Padrão Electrocardiográfico
Como pode ser observado no ECG da figura 1, as principais alterações eletrocardiográficas decorrentes da síndrome de WPW são:
- Intervalo PR curto, menor que 120 ms em adultos ou 90ms em crianças;
- QRS alargado (>120 ms), com um empastamento em sua porção inicial (onda delta) e porção final normal.
- Alterações secundárias do ST-T, geralmente opostas à polaridade da onda delta
Vale ainda, ressaltar que é um padrão eletrocardiográfico raro de ser observado.
Quadro Clínico
Se o padrão de WPW é raro, a síndrome de WPW é mais rara ainda. A taquiarritmia mais comum na síndrome de WPW ocorre por reentrada AV, com condução anterógrada pelo NAV/His-Purkinje e condução retrógrada pela via acessória, com frequência cardíaca variando entre 150 e 250 bpm. Ainda de forma mais rara, a condução anterógrada pode se dar pela via anômala, resultando em taquicardias com QRS alargado. Nos pacientes com WPW, 80% das taquiarritmias são por reentrada AV, 15 a 30% apresentam FA, 5% flutter e menos de 1% dos casos podem apresentar taquicardia ventricular. Em indivíduos sintomáticos, o risco de morte súbita cardíaca é de aproximadamente 3 a 4%, já em indivíduos assintomáticos, esse risco gira em torno de 0,5%.
Condutas
Para os pacientes que apresentam o padrão eletrocardiográfico de WPW e os sintomáticos, há a indicação de solicitação de Holter, teste ergométrico e estudo eletrofisiológico (EEF).
Em pacientes sintomáticos, a ablação por cateter é o tratamento de escolha. Já em pacientes assintomáticos deve ser avaliado o risco e as indicações de EEF e ablação para esse grupo ainda gera muito debate e discordância na comunidade científica. Tendo em vista esse cenário, a Sociedade Europeia de Cardiologia publicou em 2019 um guideline que tenta trazer as melhores condutas para esses casos.
Primeiramente, deve ser avaliado o risco desses pacientes, sendo considerados critérios de alto risco: indivíduos jovens (geralmente abaixo de 35 anos), taquicardia atrioventricular induzível no EEF, um PRE anterógrado da VA < 240 ms e presença de múltiplas vias. Já os critérios de baixo risco são: teste ergométrico e/ou Holter de 24h que mostrem bloqueio da condução anterógrada pela via acessória (VA) com o aumento da frequência cardíaca e condução intermitente pela VA nas 24h. Baseado nisso, recomenda-se: apenas seguimento clínico para indivíduos assintomáticos com pré-excitação ventricular intermitente nos exames não invasivos ou que foram submetidos a um EEF sem evidências de alto risco; Ablação por cateter pode ser considerada nestes indivíduos, quando elementos de alto risco forem encontrados no exame invasivo; Ablação por cateter deve ser considerada em indivíduos que fazem atividades esportivas de alta intensidade, atletas profissionais e naqueles com ocupações de risco, como piloto de avião.
Vale ainda ressaltar que cada caso deve ser estudado de maneira individual, levando em consideração também as preferências do paciente, o qual deve ser orientado a respeito do seu quadro e das opções de tratamento, bem como os seus riscos.
Conclusão
Levando em consideração o tema estudado, pode-se concluir que a síndroma de Wolff-Parkinson-White é rara e ocorre devido a uma passagem do estímulo elétrico por uma via acessória a qual leva o paciente a apresentar taquicardia por reentrada nodal, evidenciada no ECG por um encurtamento do PR e um empastamento no início do complexo QRS, conhecido como onda delta. Em indivíduos sintomáticos, o tratamento de escolha é a ablação por cateter. Já nos indivíduos assintomáticos é de suma importância a análise individual de cada paciente, levando em consideração, suas atividades ocupacionais, esportivas e de lazer, seus critérios de risco bem como sua vontade.
Desse modo, é de suma importância por parte do médico, esclarecer ao paciente sobre a patologia, seu tratamento e riscos globais e relativos, de modo que, a decisão final seja tomada em comum acordo entre profissional e paciente.
Autor: Gabriel Ribeiro de Souza
Instagram: @gabriel_ribeiro.12
Referências
Capítulo 06 – Síndromes da Pré-Excitação – https://www.bibliomed.com.br/bibliomed/books/livro11/cap/cap06.htm
Melo JPC, Pavão MLRC, Arfelli E, Leal MG, Marin-Neto JA, Schmidt A. Pré-excitação Ventricular como Causa de Disfunção Ventricular Esquerda Parcialmente Reversível com Ablação da via Anômala. J. Cardiac Arrythmias, São Paulo, v32, 3, pp. 163-166, Jul-Set, 2019
Pré-Excitação Ventricular em Paciente Assintomático: O Que Fazer? – https://cardiopapers.com.br/pre-excitacao-ventricular-em-paciente-assintomatico-o-que-fazer/
O que é a Síndrome de Wolff-Parkinson-White? – https://aps.bvs.br/aps/o-que-e-a-sindrome-de-wolff-parkinson-white-inserir-figura-css-marina/
B28. Wolff Parkinson White Type A – https://www.stemlynsblog.org/b28-wolff-parkinson-white-type-a/
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