O que é o projeto ACERTO?
O projeto ACERTO (Aceleração Da Recuperação Total Pós-Operatória) é um programa multimodal de cuidados perioperatórios, pioneiro no território nacional. Cuidados tradicionais são modificados neste projeto, com base na evidência de estudos randomizados e meta-análises, como:
- Avaliação perioperatória do status nutricional: verifica desnutrição, perda ponderal e suas causas ou necessidade de perda de peso para cirurgia, necessidade de suplementação da dieta para otimização da reccuperação cirúrgica, necessidade de suplementação de proteínas, entre outros;
- Abreviação do jejum pré-operatório: jejum para sólidos por seis a oito horas, líquidos claros até duas horas antes da operação;
- Realimentação precoce no pós-operatório: “em colecistectomias, herniorrafias, cirurgias ano-orificiais e outras cirurgias do aparelho digestivo que não incluam anastomoses, deve-se oferecer dieta oral branda no mesmo dia da operação (3 a 12h após o procedimento). Em cirurgias com anastomoses gastrintestinal, enteroentérica, enterocólica ou colorretal, a dieta líquida deve ser iniciada até 24h de pós-operatório. Já em cirurgias com anastomose esofágica, a dieta deve começar com 12 a 24h de pós-operatório, através de sonda nasoenteral ou jejunostomia.” (Retirado de https://www.eumedicoresidente.com.br/post/pos-operatorio-melhorado-conheca-o-projeto-acerto-e-eras);
- Redução de fluidos endovenosos: visando minimizar as consequências de uma reposição volêmica exacerbada (mortalidade e complicações perioperatórias);
- Prevenção de náuseas e vômitos no pós-operatório: prescrição de procinéticos, sendo o principal exemplo prático a metoclopramida, associado a um antagonista do receptor 5-HT3 de resgate (ondansetrona);
- Evitar o uso de opioides no pós-operatório: estão relacionados a depressão respiratória, retenção urinária, predisposição a náuseas e vômitos, além de íleo pós-operatório prolongado;
- Uso racional de drenos e sondas apenas em cirurgias com > risco de dilatação gástrica ou íleo prolongado: sem comprovação científica de benefício em casos com menor risco;
- Estímulo à deambulação extraprecoce: para prevenção de complicações, como atelectasia, pneumonia, íleo adinâmico e tromboembolismo pulmonar, atrofia muscular e perda de massa magra;
- Evidência contrária ao preparo mecânico do cólon para operações colônicas convencionais;
- Uso racional de antibióticos e prevenção de infecção de sítio cirúrgico.
uso de sonda nasogástrica, drenos abdominais, preparo pré-operatório do cólon e jejum pré-operatório de 6-8 horas são modificados neste projeto, com base na evidência de estudos randomizados e meta-análises. Além disso, o projeto reforça a restrição de fluidos intravenosos e o uso de terapia nutricional no perioperatório.
A aplicação do projeto ACERTO, desde 2005, modificou resultados possibilitando queda significante de dias de internação, complicações e morbidade pós-operatórias em sucessivos estudos clínicos, sem incremento nas taxas de reinternação.
Legenda: Principais pontos do ACERTO. Fonte: ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória. 3ª edição. Editora Rubio.
Aplicação do projeto ACERTO no pré-operatório
A aplicação do projeto ACERTO no pré-operatório começa com a preparação do paciente para a cirurgia, ainda no ambulatório, com o médico ou acadêmico que prestam atendimento, que devem fornecer as informações adequadas e sanar todas as dúvidas do paciente. Na enfermaria cirúrgica, aplica-se o ACERTO utilizando antibióticos de forma racional, evitando excessos de fluidos, e identificando distúrbios ou déficits nutricionais do paciente e corrigindo-os com terapia nutricional pré-operatória, abreviando o tempo de jejum sempre que possível, estimulando a deambulação precoce e fornecendo todo o aparato médico necessário à boa recuperação pós-operatória do indivíduo.
O projeto destaca ainda a necessidade de abreviar o jejum pré-operatório, o que é um grande desafio para a maioria das instituições, ao meu ver, principalmente nos procedimentos cesariana dos hospitais maternidade públicos, que demandam espera muitas vezes longa por parte das gestantes devido à alta demanda e à imprevisibilidade dos eventos de trabalho de parto que necessitam de intervenção cirúrgica, sejam eles eletivos ou de emergência.;
Mais sobre os fundamentos do projeto acerto você pode ler clicando a sequir em “Pós-operatório melhorado, conheca o Projeto ACERTO e ERAS”.
Cirurgia Segura e o Intraoperatório
No que diz respeito ao protocolo de cirurgia segura, foi lançada em 2008, nos protocolos em saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS), em parceria com a Joint Commission International (JCI), a campanha mundial “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”, visando reduzir complicações e eventos adversos e mortalidade cirúrgica por meio da Lista de Verificação de Cirurgia Segura (LVSC), e promover, assim, segurança ao paciente. Essas regras de conduta para a segurança do paciente estão estabelecidas na grande parte dos serviços de saúde. No Brasil, o Ministério da Saúde aderiu ao protocolo no mesmo ano.
A ocorrência de eventos adversos devido à assistência insegura é provavelmente uma das 10 principais causas de morte e invalidez no mundo, e as complicações pós-operatórias em cirurgia, que podem ser decorrentes da falta de conhecimento ou protocolos bem estabelecidos, demandam custos altos ao sistema de saúde brasileira, mais dias de internação, iatrogenia e até mesmo morte do paciente, uma catástrofe, visto que temos com o bem-estar e com a vida nosso mais importante compromisso.
Tudo isso torna ambos os protocolos essenciais na rotina cirúrgica. Entretanto, sua aplicabilidade demanda estudos, investimento, conhecimento teórico, prática, segurança médica, e tempo, sendo que, no dia a dia médico, principalmente em emergências, muitas vezes não temos recursos e tempo para aplicação perfeita do projeto ACERTO e LVSC na rotina cirúrgica.
Apesar de toda essta demanda, seus benefícios são indiscutíveis, e, por isso, ambos seguem ganhando visibilidade e sendo amplamente estudados, difundidos, discutidos e colocados em prática na rotina cirúrgica.
Metas internacionais de segurança do paciente
6 metas internacionais de segurança do paciente guiam a prática cirúrgica e visam garantir o seguimento correto do protocolo de atendimento. Veja abaixo quais são essas metas:
Fonte: https://upflux.net/blog/cirurgia-segura/
O checklist de Cirurgia Segura é realizado em três momentos: antes da indução anestésica (sign in), antes do início do procedimento cirúrgico (time out) e antes da saída do paciente da sala (sign out). Um representante de cada equipe (enfermagem, anestesia e cirurgia) deve participar do processo. O momento ideal do time out é após a colocação dos campos estéreis e antes da incisão cirúrgica ou passagem do aparelho, nos casos em que não houver incisão. Todos devem parar o que estão fazendo e atentar-se ao narrador, que é normalmente o membro da enfermagem, e para melhor visibilidade, é comum existir, no ambiente de sala cirúrgica, um quadro de parede, onde geralmente são anotadas todas as informações do checklist.
- Identificação
Deve ser feita com nome e data de nascimento do paciente. A identificação correta evita que o paciente errado seja medicado ou passe por um procedimento sem necessidade.
- Comunicação
Tanto o checklist quanto a identificação correta do paciente melhoram a comunicação médico-paciente, e entre a equipe cirúrgica, já que toda operação deve ser entendida de forma clara e objetiva, avaliando todos os pontos e dados do processo de atendimento.
- Medicamentos
Evitar erros na hora de utilizar medicamentos também é um dos pontos essenciais na segurança do paciente. Por padrão, deve-se seguir alguns pontos: paciente certo, medicamento certo, dose certa, via de administração certa e horário certo. Além disso, é necessário entender questões como alergias, interações medicamentosas, idade, peso, etc.
O papel do médico anestesiologista
O médico anestesiologista é corresponsável pela aplicação das diretrizes. Cabe a ele a participação ativa nos questionamentos e em possíveis intervenções no caso da sinalização de algum problema. Por exemplo: postergando o início do procedimento cirúrgico, no caso de algum antibiótico não ter sido administrado no período recomendado, que é de até 60 minutos antes da incisão cirúrgico ou passagem do aparelho, e também na antecipação de possíveis eventos críticos ao cirurgião, como perdas sanguíneas previstas e pontos críticos inesperados.
- Cirurgia segura
Nesse quesito é essencial avaliar todo o processo cirúrgico para evitar riscos antes, durante e depois do procedimento. Realizar os passos já descritos acima e também fazer a marcação do local da cirurgia, ter acesso a equipamentos necessários e confirmar se todos os materiais necessários estão disponíveis.
- Higiene das mãos
Quando adentramos a faculdade de medicina, uma das primeiras coisas que aprendemos é a lavagem de mãos, ainda no ciclo básico. Continuamos a aprendizagem na disciplina de técnica operatória, no ciclo clínico, e finalmente nos habituamos a ela na rotina cirúrgica do internato. Tantas vezes praticamos e aprendemos em diferentes disciplinas e momentos da faculdade exatamente devido a sua importância.
O risco de contaminação em procedimentos é um dos grandes desafios das instituições de saúde. Para reduzir os problemas ligados a isso é essencial lavar as mãos antes de tocar no paciente, antes de realizar um procedimento cirúrgico, após contato com fluidos corporais e após contato com roupas de cama, móveis ou outros objetos utilizados por ele.
- Risco de quedas
Uma queda durante o atendimento pode ter consequências graves. Por esse motivo é feita a classificação do risco de queda: idade avançada, doenças ou medicamentos que afetam a mobilidade. A partir disso o hospital oferece móveis, barras de apoio ou outras adaptações para que o paciente reduza as chances de sofrer um acidente.
Pós-operatório segundo o projeto ACERTO
Passada a fase intraoperatória, logo após o sign out (saída do paciente da sala cirúrgica), inicia-se o pós-operatório, onde é importante promover a melhor recuperação do paciente, um dos maiores objetivos do projeto ACERTO. Para tal, segundo o ACERTO, o paciente não deve sentir dor, ou ainda que sinta, que seja o mínimo possível, sendo assim importante a analgesia pós-operatória e também a profilaxia e controle de vômitos pós-operatórios.
Ainda preconiza-se que uma boa nutrição e, de preferência, realimentação precoce, seja assegurada ao paciente no pós-operatório, com administração da dieta via oral, enteral ou parenteral, adequando-se às suas necessidades. Finalmente, a deambulação precoce no pós-operatório é de extrema importância para a prevenção de eventos tromboembólicos, e deve ser incentivada sempre que possível.
Conclusão
É de suma importância que a equipe médica tenha em mente os fundamentos do projeto ACERTO e do protocolo de cirurgia segura para o adequando funcionamento do centro cirúrgico, melhor preparação e segurança do paciente para os procedimentos e para prevenção de desfechos evitáveis no pós-operatório.
Referências
“Cirurgia Segura: as 6 metas de Segurança do Paciente”: https://upflux.net/blog/cirurgia-segura/. Acesso em 09/05/2022.
DE AGUILAR-NASCIMENTO, José Eduardo. ACERTO–Acelerando a recuperação total pós-operatória. Editora Rubio, 2016.
DE-AGUILAR-NASCIMENTO, José Eduardo et al. Diretriz ACERTO de intervenções nutricionais no perioperatório em cirurgia geral eletiva. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 44, p. 633-648, 2017.
DE AGUILAR NASCIMENTO, José. El Proyecto ACERTO: un protocolo multimodal barato y eficaz para América Latina. Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo, v. 3, n. 1, p. 91-99, 2020.
GAN, Tong J. et al. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesthesia & Analgesia, v. 97, n. 1, p. 62-71, 2003.
“Pós-operatório melhorado, conheca o Projeto ACERTO e ERAS”: https://www.eumedicoresidente.com.br/post/pos-operatorio-melhorado-conheca-o-projeto-acerto-e-eras. Acesso em 22/06/2022.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
