Confira nesta publicação o que você precisa saber sobre a análise rápida do eletrocardiograma!
O ensino do eletrocardiograma nas escolas de medicina se baseia muito em bases do eletrocardiograma e diagnósticos, mas esquece do principal: eu, você, nós não lemos o exame baseado em um diagnóstico, mas sim através da interpretação global do exame (sem conhecimento prévio dele) e correlação com dados clínicos do paciente, para se chegar a um diagnóstico final.
Portanto, hoje vou lhe fornecer um passo-a-passo, uma metodologia imbatível, que funciona em 99% dos ECGs que você vai olhar em toda a sua vida.
Bases do eletrocardiograma
Como comentei em outro post, antes de partirmos para a análise, devemos compreender um pouco sobre as bases do exame. Coloquialmente chamado de “eletro”, é um exame complementar que registra a atividade elétrica do coração, na forma de ondas e deflexões (aqueles rabiscos para cima e para baixo que você vê no papel). Costumo dizer que é uma representação em um plano (para cima e para baixo) da atividade elétrica cardíaca tridimensional.
Como em um filme, o ECG é composto por diversos pontos de visualização, semelhante às várias câmeras que gravam diferentes “closes” de uma mesma cena. Essas são as derivações.
O ECG normal contém onda P (despolarização atrial), complexo QRS (despolarização ventricular) e onda T (repolarização ventricular). A partir desses 3 elementos principais, derivam os intervalos e segmentos. Intervalos e segmentos são o espaço compreendido entre dois referenciais, sendo que os intervalos incluem uma ou mais ondas entre os pontos de referência e os segmentos não. Sendo assim, temos um intervalo e um segmento PQ (ou PR). O intervalo vai desde o início da onda P (incluindo-a) até o início da onda Q (ou R), enquanto o segmento é o espaço entre essas duas referências, ou seja, entre a onda P e a onda Q (ou R).
Sabendo disso, vamos partir para o passo-a-passo da análise. Vale ressaltar que abordaremos aqui o diagnóstico de um ECG normal. As alterações ficarão para outros artigos.
1º passo: Identificação
Todo exame complementar possui um paciente ao qual ele é referente. Além disso, todo exame possui uma configuração padrão para ser executado. Os critérios para diagnóstico de alterações podem variar conforme sexo e idade, assim como são padronizados para uma configuração de execução do ECG. Além disso, alterações identificadas não são específicas e indicativas de uma doença em si, mas de um conjunto de doenças que podem levar a essas alterações. Portanto, se atente aos detalhes abaixo para correlacionar corretamente o exame aos critérios diagnósticos e, sobretudo, ao quadro clínico:
- Paciente: a quem pertence o exame? Sexo? Idade? Comorbidades?
- Indicação: qual é o contexto em que eu solicitei o exame/o exame foi solicitado?
- Configuração: por padrão, o ECG é e deve ser configurado em 25 mm/s e 10 mm/mv;
- Data e horário: importante para avaliar alterações evolutivas.
2º passo: Avaliação do Ritmo
O ciclo cardíaco segue um ritmo, que geralmente é ditado pelo nó sinoatrial. Os critérios para diagnóstico de ritmo sinusal/sinoatrial são:
- Onda P positiva em D1, D2, AVF e negativa em AVR.
- Ondas P de morfologias semelhantes.
- Ondas P precedendo QRS.
- Intervalo PP regular.
Qualquer alteração em um desses critérios deve levantar suspeita de outros ritmos:
- Ritmo atrial ectópico.
- Fibrilação atrial.
- Ritmo juncional.
- Etc.
3º passo: Frequência
Sendo uma representação elétrica da atividade contrátil do coração, é possível calcular a frequência cardíaca através do eletrocardiograma.
Seguem os principais métodos de cálculo:
- Cálculo “grosseiro”: razão entre 300 e número de quadrados maiores.
- Cálculo preciso: razão entre 1500 e número de quadrados menores.
A frequência cardíaca normal é de 50 a 100 bpm. Se abaixo de 50, estamos diante de uma bradicardia. Se acima de 100, estamos diante de uma taquicardia.
4º passo: Eixo (do QRS)
O eixo cardíaco normal se situa entre -30° e + 90°.
Aqui, lhe dou uma dica que vai lhe facilitar muito na hora de fazer a análise do eixo cardíaco: se o QRS for predominantemente positivo em D1 e AVF, o eixo está entre 0 e +90°, portanto normal. Se AVF estiver negativo, não se assuste, D1 positivo e AVF negativo indicam que o eixo está entre 0 e -90°, portanto ainda podendo estar normal, já que o limite de corte é até -30°. Nesse caso, olhe para D2. Se estiver positivo, significa que o eixo está compreendido entre -30° e + 60°, portanto normal.
Confuso? Um pouco. Porém, com a prática fica mais fácil de entender. Segue um resumo:
- Olhar para D1 e AVF.
- Se ambos positivos, eixo está normal e a análise do eixo pode se encerrar.
- Se AVF negativo, olhar para D2.
- Se D2 positivo, o eixo está normal.
E os desvios de eixo? Desvios de eixo compreendem eixos de QRS que se situam fora da variação -30° a +90°. Quando o eixo se situa antes de -30° (ou seja, mais negativo, no quarto quadrante), dizemos que há um desvio de eixo para a esquerda. Quando o eixo se situa além de +90° (ou seja, mais positivo, no terceiro quadrante), dizemos que há um desvio de eixo para a direita. Diversas condições podem causar desvios de eixo, portanto, será assunto de outro artigo.
5º passo: Onda P
A onda P se refere à despolarização atrial, portanto, representando a contração dos átrios. As melhores derivações para utilizar na análise são D2 e V1. Pontos importantes a se avaliar:
- Morfologia.
- Amplitude.
- Duração.
A onda P é formada pela união de dois vetores: despolarização do átrio direito (mais “precoce”) + despolarização do átrio esquerdo (mais “tardia”).
Sua morfologia deve ser uniforme ou quase uniforme, com duração de até 120 ms (3 mm ou 3 quadradinhos) e amplitude máxima de até 0,25 mV (2,5 mm ou 2,5 quadradinhos) em derivações periféricas e 0,15 mV (1,5 mm ou 1,5 quadradinhos) em derivações precordiais.
6º passo: Intervalo e segmento PR
O intervalo PR compreende o período desde o início da despolarização atrial (portanto, incluindo a onda P) até a despolarização ventricular, enquanto o segmento PR é o período compreendido entre esses dois referenciais (portanto, sem incluir a onda P).
O intervalo PR deve ter uma duração de 120 a 200 ms (3 a 5 mm ou 3 a 5 quadradinhos), enquanto o segmento PR deve ser isoelétrico (ou seja, deve estar justaposto à linha de base)
7º passo: Complexo QRS
O complexo QRS se refere à despolarização ventricular, e devemos avaliar:
- Morfologia.
- Amplitude.
- Duração.
A morfologia do QRS é variável de acordo com a derivação, e até mesmo entre indivíduos, mas um preceito básico é de que deve possuir uma onda S grande em V1 e V2, que diminui ao longo das derivações precordiais, e uma onda R que cresce ao longo destas, sendo grande em V5 e V6.
A duração normal do QRS é de até 100 ms (2,5 mm ou 2,5 quadradinhos). Além disso, dizemos que há alargamento de QRS. Cabe uma observação: algumas referências podem indicar que a duração do QRS é de até 120 ms.
Assim como a morfologia, a amplitude do QRS também é extremamente variável. De forma geral, podemos dividir a análise em duas categorias:
- Baixa voltagem: QRS de amplitude inferior a 0,5 mV (5 mm ou 5 quadradinhos) em derivações periféricas e/ou < 1 mV (10 mm ou 10 quadradinhos) em derivações precordiais.
- Alta voltagem: nesse caso, deve-se aplicar critérios para avaliação de sobrecargas cavitárias.
Além disso, a análise deve compreender a busca de padrões de bloqueio. Aqui seguem os principais e quando suspeitar:
- Bloqueio de ramo direito (BRD): padrão rsR’ em V1 e V2.
- Bloqueio de ramo esquerdo (BRE): complexo QRS muito negativo de V1 a V3 ou V4, e positivo com empastamento em V5 e V6 (sem componente negativo), junto à desvio de eixo para a esquerda.
- Bloqueio divisional anterossuperior esquerdo (BDASE): desvio extremo de eixo para a esquerda sem critérios para BRE.
Diante das alterações acima, deve-se aplicar os critérios diagnósticos para fechar a análise.
8º passo: Segmento ST
O segmento ST representa o período de tempo entre o fim da despolarização e o início da repolarização ventriculares. Importantes alterações, inclusive que configuram emergências médicas, podem se manifestar através de sua alteração. O principal fator a se analisar é o seu nivelamento, que deve ser isoelétrico.
As alterações mais relevantes se referem a supra e infradesnivelamentos, característicos de síndromes coronarianas agudas. Ao contrário do que muitos pensam, supra não é sinônimo de infarto com supra.
9º passo: Onda T
A onda T representa a repolarização ventricular. Os principais aspectos a serem avaliados são a morfologia, amplitude e orientação.
Geralmente, a polaridade da onda T acompanha a polaridade do QRS. Portanto, onde o QRS é predominantemente positivo, a onda T deve ser positiva, e o mesmo vale para QRS negativo. Sendo assim, não se assuste ao se deparar com onda T negativa em AVR, V1 e V2 (principais derivações onde ela se encontra negativa), seu paciente não está com alterações de repolarização.
Quanto à morfologia, dizemos que ela é assimétrica. Ou seja, possui uma ascensão lenta e descenso rápido, com aspecto curvado. Suspeite de uma onda T simétrica e apiculada.
Quanto à amplitude, geralmente possui uma altura inferior a 0,5 mV (5 mm ou 5 quadradinhos) em derivações periféricas ou 1 mV (10 mm ou 10 quadradinhos) em precordiais).
10º passo: intervalo QT
O intervalo QT representa todo o ciclo despolarização-repolarização ventricular, em questões de tempo. O principal a ser avaliado é a sua duração, pois ela está intimamente relacionada à predisposição a arritmias malignas.
Sua duração é calculada através do início do complexo QRS até o fim da onda T. Como seu valor é variável para a frequência cardíaca, devem ser aplicadas fórmulas para sua correção e obtenção do QT corrigido (QTc), que é o parâmetro geralmente utilizado para avaliação. Algumas das fórmulas utilizadas para correção são: Bazzett, Framingham, Fridericia, Hodges. Como são fórmulas complexas, não serão apresentadas aqui, de tal forma que podem ser obtidas e automaticamente aplicadas (apenas inserindo os valores solicitados) em aplicativos no celular ou sites encontrados no Google.
A duração mínima aceitável do QTc é de 350 ms, enquanto a duração máxima varia de acordo com o sexo: 440 ms para homens e 460 ms para mulheres.
Existe uma dica que geralmente é utilizada para uma avaliação mais rápida: defina o intervalo RR e trace uma linha que o corta exatamente em duas metades idênticas. Se a onda T anteceder a linha divisória, sem tocá-la, provavelmente o intervalo QT não está alargado. Se, ao contrário, a onda T tocar ou suceder a linha divisória, talvez seja alargado, devendo-se proceder com o cálculo do QTc.
Agora é a sua vez
Aqui, lhe forneci todas as ferramentas para a análise de um eletrocardiograma em 99% das vezes. Abaixo anexei um ECG para que você analise e compare com um laudo, seguindo todo o passo-a-passo apresentado.
Exemplo de laudo rápido: Ritmo sinusal, eixo normal, frequência de 83 bpm, onda P normal, sem alargamento ou encurtamento de intervalo PR, QRS estreito e intervalo RR regular, com onda R que progride nas precordiais e onda S que regride, supradesnivelamento discreto de ST em D2, D3, V2 a V5, sem critério para síndrome coronariana aguda, intervalo QT normal. ECG normal.
Um laudo desse tipo é o suficiente para sua prática médica no dia-a-dia, como interno ou médico generalista, em diversos cenários. Em alguns casos, a descrição mais minuciosa das alterações pode ser necessária, como nos casos de avaliação de arritmias, bloqueios, supradesnivelamentos patológicos, etc.
Conclusão
O eletrocardiograma é um exame complementar de extrema importância em diversos cenários no dia-a-dia da medicina, como nos cenários da cardiologia, terapia intensiva, medicina do esporte e, principalmente, na emergência. É um exame barato e amplamente disponível, que nos fornece diversas informações a respeito da atividade elétrica cardíaca.
Portanto, seu conhecimento mínimo é imprescindível para qualquer médico.
Neste artigo lhe introduzi de forma bem básica e rápida à análise do eletrocardiograma. É extremamente importante que, a partir de agora, seja praticado o estudo ativo, buscando entender e aplicar as principais alterações no eletrocardiograma presentes no dia-a-dia, e que poderão vir a ser tema de outros artigos.
Por fim, queria deixar-lhe o convite para ler um dos artigos de minha autoria já produzido para a Comunidade Sanar, a respeito dos principais diagnósticos diferenciais do supradesnivelamento do segmento ST (basta clicar aqui).
Autor: João Victor Weber
Instagram: @joaoweber.med | @jovememergencista
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
- Life in the Fast Lane: https://litfl.com/;
- NETO, JNA. Manual de ECG: o estado atual do diagnóstico eletrocardiográfico. Salvador: Editora Sanar, 2019.
