Assincronias em ventilação mecânica

Ventilação mecânica: leia agora o texto feito pelo Dr. Pedro Della Libera, médico intensivista, em colaboração com William Jiacomin Redondo Mendes, especialista em fisioterapia intensiva.

A ventilação mecânica é um dos grandes pilares da atuação do médico intensivista. Porém, é um tema que pode se mostrar um pouco complicado para quem está começando. Dentre os vários assuntos envolvendo o ventilador mecânico, o estudo das assincronias talvez seja o que mais traga dúvidas aos alunos. A seguir, iremos trazer alguns pontos fundamentais para o entendimento das assincronias, de forma resumida e direta.

Para que a troca gasosa e a diminuição do esforço respiratório sejam eficazes, é necessária a interação adequada entre o paciente e o ventilador mecânico, apresentando equilíbrio entre a demanda do paciente e a entrega do ventilador.¹

O que é assincronia?

Podemos definir assincronia como a incompatibilidade entre o tempo neural durante as fases de ventilação do paciente e o ventilador mecânico, referente as demandas de tempo, fluxo, volume ou pressão durante o ciclo respiratório.^1,6,7,8   

Como consequência das assincronias, podem ocorrer ^2,3,4,5: 

• esforço muscular inspiratório exacerbado, resultando em desconforto respiratório
• agitação, 
• uso excessivo de sedativos, 
• maior tempo de ventilação mecânica invasiva, 
• disfunção diafragmática
•  lesões pulmonares induzidas pela ventilação mecânica.

Tipos de assincronias

Existe uma variedade de assincronias ventilatórias com características específicas, com o reconhecimento podendo ser feito pela análise clínica do paciente somado à análise gráfica do ventilador.

Podemos classificar as assincronias de acordo com o momento em que ocorrem durante o ciclo respiratório⁹:

• início da respiração (assincronia de disparo), 
• fase inspiratória (assincronia de fluxo) 
• transição da fase inspiratória para a fase expiratória (assincronia de ciclo)

A seguir, falaremos um pouco sobre as assincronias mais importantes.

Disparo ineficaz

O paciente realiza um esforço inspiratório que não é detectado pelo ventilador, não respondendo com o início do ciclo respiratório, causando falha na demanda do paciente devido a um esforço muito fraco para o nível de sensibilidade ajustada. Existem vários fatores que podem estar relacionados: sedação excessiva com diminuição do drive respiratório, fraqueza muscular respiratória ou ajuste inadequado do mecanismo de sensibilidade. Como solução primária, pode ser diminuída a sensibilidade de disparo do aparelho para que o paciente inicie o ciclo ventilatório com mais facilidade.^1,5,8 

Figura 1. Disparo Ineficaz

Fonte: Martos-Benítez FD et al.¹⁰

Auto disparo

O auto disparo, pode ser descrito como o oposto do disparo ineficaz: o ventilador mecânico inicia um ciclo sem a presença de um esforço inspiratório, devido ao reconhecimento indevido de oscilações na pressão ou fluxo das vias aéreas, o que pode levar ao aumento da frequência respiratória (vista no ventilador mecânico). Pode ser ocorrer devido à presença de vazamento de ar no sistema, água condensada no circuito, secreções traqueobrônquicas excessivas ou baixa sensibilidade de disparo ajustada.^8,11

Figura 2. Auto Disparo

Fonte: Luo XY et al.¹²

Duplo disparo

Consiste na oferta, pelo ventilador, de dois ciclos consecutivos para apenas um esforço muscular do paciente, sustentado além do tempo inspiratório do ventilador, no início da expiração, acionando um segundo ciclo que acumula o volume corrente sem a expiração ideal entre eles. Portanto, pode causar hiperinsuflação, altas pressões transpulmonares e, consequentemente, estresse excessivo pulmonar com aumento da resposta inflamatória. 

Nessa assincronia, o tempo neural inspiratório do paciente é maior que o tempo do ciclo mecânico do ventilador, podendo ser corrigido com o aumentado do tempo inspiratório, aumento do volume corrente e ajuste do nível de sedação^1,5,6. Importante lembrar que o aumento da sedação deve ser sempre a última opção no tratamento de qualquer assincronia.

Figura 3. Duplo Disparo

Fonte: Martos-Benítez FD et al.¹⁰

Disparo reverso

O disparo reverso acontece quando o esforço do paciente ocorre após o início de uma respiração controlada do ventilador, o que resulta em contrações musculares reflexas do diafragma através da ativação do centro respiratório em resposta à insuflação passiva dos pulmões, ocorrendo de forma estável e com padrão repetitivo. Como os músculos inspiratórios do paciente ainda estão ativos no início da expiração, acaba-se impedindo o recuo elástico do sistema respiratório, ocasionando no aumento da pressão alveolar e redução do fluxo expiratório. 

A principal teoria para que isso ocorra, explica que o fluxo e a pressão aplicadas pelo ventilador ativam os receptores de estiramento nas vias aéreas, produzindo novo ciclo ventilatório. 

O duplo disparo costuma ocorrer em pacientes profundamente sedados, muitas vezes com lesão neurológica associada, principalmente naqueles em transição de despertar da sedação. Por apresentar-se como uma resposta reflexa, encontra-se uma grande dificuldade de solucionar esta assincronia, podendo ser realizada através da diminuição da FR e aumento do volume corrente para permitir drive respiratório espontâneo do paciente, monitorando a ventilação de forma protetora e atento a hipercapnia^6,7,8. Outra opção é a redução dos sedativos. 

O uso de bloqueador neuromuscular, assim, como nas demais assincronias, está reservado apenas quando todas as outras tentativas de tratamento específico falharem. É sempre válido lembrar que o uso de bloqueadores neuromusculares para tratamento das assincronias deve ser a exceção e nunca a regra!

Figura 4. Disparo Reverso

Fonte: Murray B et al.¹³

Fluxo insuficiente

Esta assincronia se baseia na administração insuficiente do ar inspirado, não atendendo à demanda ventilatória do paciente, o que causa maior ativação dos músculos inspiratórios, culminando no esforço para satisfazer a demanda respiratória. Como consequência, vemos uma concavidade na curva de pressão durante a inspiração. 

As causas desta assincronia podem estar relacionadas ao baixo fluxo inspiratório, baixo volume corrente ou então a uma exacerbação do estímulo do comando neural e demanda metabólica como em casos de acidose metabólica agitação, dor e/ou febre. Sua abordagem pode ser realizada com controle de estados de ansiedade e analgesia adequada, aumento do fluxo inspiratório ou  do volume corrente.⁸

Figura 5. Fluxo Insuficiente

Fonte: Martos-Benítez FD et al.¹⁰

Overshooting de Entrada ou Fluxo excessivo.

A assincronia por fluxo excessivo ocorre pela oferta exagerada de fluxo inspiratório, podendo ser identificada pela análise da curva de pressão, que apresenta um pico na primeira parte da inspiração. Para correção pode ser diminuído o fluxo inspiratório (VCV) ou então aumentando o tempo ou rampa de subida (rise time).^1,8

Figura 6. Fluxo Excessivo

Fonte: Martos-Benítez FD et al.¹⁰

Ciclagem precoce

A ciclagem precoce ocorre quando o ventilador termina o fluxo inspiratório antes do desejado pelo paciente, ou seja, o tempo inspiratório mecânico é menor que o tempo neural do paciente. Para correção desta assincronia, em VCV diminuir o fluxo inspiratório e em PCV aumentar o tempo inspiratório. ¹

Figura 7. Ciclagem Precoce

Fonte: Martos-Benítez FD et al.¹⁰

Ventilação mecânica: ciclagem tardia

O ventilador oferece um ciclo com um tempo inspiratório mais longo do que o desejado pelo paciente, isto é, o tempo inspiratório do ventilador é prolongado em relação ao tempo neural do paciente. Quando isso ocorrer, o paciente pode recrutar os músculos expiratórios na tentativa de forçar a expiração contra o ventilador. Ao contrário da ciclagem precoce, deve-se corrigir esta assincronia, aumentando o fluxo inspiratório em VCV ou reduzindo o tempo inspiratório em PCV.^1,4

Figura 8. Ciclagem Tardia
Fonte: Martos-Benítez FD et al.¹⁰

Referências bibliográficas

1 – Holanda MA, Vasconcelos RS, Ferreira JC, Pinheiro BV. Patient-ventilator asynchrony. J Bras Pneumol. 2018;44(4):321-333.

2 – Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brocahrd L. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2006;32:1515–1522.

3 – Dress M, Rittayamai N, Brochard L. Monitoring patient–ventilator asynchrony. Curr Opin Crit Care. 2016;22(3):246-253.

4 – Esperanza JA, Sarlabous L, De Haro C, Magrans R, Lopez-Aguilar J, Blanch L. Monitoring Asynchrony During Invasive Mechanical Ventilation. Respiratory Care. 2020;65(6):847-869.

5 – Bailey JM. Management of Patient–Ventilator Asynchrony. Anesthesiology. 2021;134(4):629-636.

6 – Subirà C, De Haro C, Magrans R, Fernández R, Blanch L. Minimizing Asynchronies in Mechanical Ventilation: Current and Future Trends. Respiratory Care. 2018;63(4):464-478.

7 – Mirabella L, Cinnella G, Costa R, Cortegiani A, Tullo L, Rauseo M, Conti G, Gregoretti C. Patient-Ventilator Asynchronies: Clinical Implications and Practical Solutions. Respiratory Care. 2020;65(11):1751-1766.

8 – Saavedra SN, Barisich PVS, Maldonado JBP, Lumini RB, Gómez-Gonzáles A, Gallardo A. Acute and Critical Care. 2022;37(4):491-501.

9 – Doerschung KC. Patiente-Ventilator Synchrony. Clinics ins Chest Medicine. 2022;43(3):511-518.

10 – Martos-Benítez FD, Domínguez-Valdés Y, Burgos-Araguez D, Larrondo-Muguercia H, Orama-Requejo V, Lara-Ponce KX, González-Martínez I. Outcomes of ventilatory asynchrony in patients with inspiratory effort. Rev Bras Ter Intensiva. 2020;32(2):284-294.

11 – Bruni A, Garofalo E, Pelaia C, Messina A, Cammarota G, Murabito P, Corrado S, Vetrugno L, Longhini F, Navalesi P. Patient-ventilator asynchrony  in adult critically ill patients. Minerva Anestesiologica. 2019;85(6):676-88.

12 – Luo XY, He X, Zhou YM, Wang YM, Chen JR, Chen GQ, Li HL, Yang YL, Zhang L, Zhou JX. Patient-ventilator asynchrony in acute brain-injured patients: a prospective observational study. Ann Intensive Care. 2020;10(1):144. 

13 – Murray B, Sikora A, Mock JR, Devlin T, Keats K, Powell R, Bice T. Reverse Triggering: An Introduction to Diagnosis, Management, and Pharmacologic Implications. Frontiers in Pharmacology 2022;13:1-9.

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Autoria

• Dr Pedro Della Libera. Formado em medicina pela FCMSCSP. O médico tem residência em Medicina Intensiva no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP). Ele é coordenador da UTI Adulto do Hospital das Clínicas da USP de Bauru – SP e coordenador da pós-graduação em Terapia Intensiva da Sanar.
• William Jiacomin Redondo Mendes. Coordenador da equipe de fisioterapia do Hospital das Clínicas de Bauru. Supervisor Assistência Multiprofissional do Hospital Manoel de Abreu – Bauru. Docente do curso de Fisioterapia na Faculdades Integradas de Bauru – FIB. Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva pela UNESP – Botucatu. Mestre em Ciências da Reabilitação pelo Hospital de Reabilitação em Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP).

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