UTI: leia agora o texto feito pelo Dr. Pedro Della Libera, médico intensivista pelo HCFMUSP e coordenador da Pós Graduação de Medicina Intensiva da Sanar.
Ao olhar para a evolução da Medicina Intensiva, é natural perceber que muitas práticas que antes eram consideradas padrão mudaram. Não se trata de um julgamento de “certo ou errado”, mas sim da aplicação do conhecimento científico para melhorar continuamente a assistência ao paciente crítico.
Entre as mudanças mais significativas na Terapia Intensiva moderna está a abordagem ao uso de sedação e contenção mecânica. A prática tradicional de manter pacientes intubados sob sedação profunda (RASS -4/-5) e doses elevadas de opioides, muitas vezes associada à contenção mecânica, vem sendo, felizmente, amplamente questionada. Estudos recentes apontam que essa estratégia de sedação profunda pode estar associada a desfechos clínicos desfavoráveis, como maior tempo de ventilação mecânica, maior incidência de delirium e pior recuperação funcional.
Neste texto, discutiremos os riscos do uso indiscriminado da sedação e contenção mecânica, bem como estratégias para minimizar seu uso, beneficiando pacientes, familiares e a equipe de saúde que cuida destes doentes.
Principal escala utilizada para avaliar sedação
Antes de começar nossa discussão, vale relembrar a principal escala utilizada para avaliar sedação e agitação em pacientes em UTI, a escala de RASS, descrita na tabela 1.
Sedação
A sedação tem papel fundamental no tratamento de pacientes críticos, proporcionando conforto e ajudando na sincronia com a ventilação mecânica quando necessário.
No entanto, seu uso deve ser racional e individualizado. De acordo com as diretrizes de Controle de Dor, Delirium, Agitação e Sedação da Society of Critical Care Medicine (2018), a sedação profunda deve ser evitada sempre que possível, priorizando-se a analgesia e a sedação leve (RASS 0/-2), exceto em situações específicas, nas quais os planos mais profundos de sedação são absolutamente necessários. Tais situações estão resumidas na tabela 2.
| Tabela 2. Situações com indicação absoluta para sedação profunda (RASS -4/-5) |
| Hipertensão intracraniana não controlada |
| Síndrome do desconforto respiratório agudo grave |
| Crises convulsivas refratárias |
| Uso de bloqueadores neuromusculares |
Uma metanálise recente publicada no Lancet em 2024 avaliou o impacto da sedação leve versus profunda em pacientes em ventilação mecânica (VM) e aponta benefícios claros da sedação leve, incluindo menor tempo de VM e menor tempo de internação na UTI. Também existe forte associação na literatura do uso de sedação profunda com sintomas psíquicos, stress pós-traumático e pior retorno às atividades de vida pessoal e profissional após a alta hospitalar.
Analgesia-first
A abordagem mais defendida na Medicina Intensiva hoje é a de “analgesia-first”: tratar primeiro a dor e sintomas desconfortáveis e usar sedação mínima necessária. Esta estratégia está associada a melhor recuperação funcional dos pacientes e menor tempo de ventilação mecânica e de internação na UTI.
Além disso, em locais com alta densidade de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde, o uso racional de sedativos também está relacionado à menores taxas de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica.
Outro ponto fundamental é de que os pacientes submetidos a sedação leve demonstram maior interação com a equipe de saúde, podendo relatar sintomas como dor e desconforto, o que permite um ajuste mais preciso da terapia analgésica e sedativa. Traduzindo: a melhor forma de tratar dor ou sintomas desagradáveis aos pacientes é tentar mantê-los sem sedação e perguntar diretamente se estão com dor ou com alguma outra angústia. É importante lembrar que a presença de um tubo orotraqueal não impossibilita a comunicação com os pacientes. Podem ser utilizadas placas, cadernos ou pequenas lousas para facilitar a comunicação entre pacientes intubados e a equipe da UTI.
Portanto, a escolha da estratégia sedativa deve priorizar a individualização do cuidado, reduzindo o uso prolongado de sedação profunda, sobretudo dos fármacos benzodiazepínicos, os quais estão relacionados a delirium e disfunção cognitiva pós-UTI.
Sedação e bloqueio neuromuscular
O fluxograma 1[PD1] , retirado do Capítulo “Sedação e Bloqueio Neuromuscular” (Guia Prático de Medicina Intensiva – Editora Sanar 2024) apresenta uma sugestão de estratégia para avaliação da necessidade de sedação nos pacientes que não apresentam uma indicação clara do uso de sedação profunda.
A tabela 3[PD2], elaborada pela Dra. Bruna Alladio para o capítulo “Sedação e Bloqueio Neuromuscular” (Guia Prático de Medicina Intensiva – Editora Sanar 2024) apresenta um breve resumo dos principais fármacos utilizados na UTI para sedação contínua:
| Medicamento/Apresentação mais comum | Sugestão de Diluição | Dose para Infusão Contínua | Mecanismo de Ação | Farmacocinética | Efeitos Adversos | Sugestões Práticas |
|---|
| Propofol 1% (10mg/mL) | Sem diluição (puro) | 50 a 200 mg/h ou 1 a 3 mg/kg/h. Sugestão: iniciar em 5 mL/h e reavaliar | Agonista receptores GABA e ação em outros receptores, como glutamato e canabinoide. Ação predominantemente sedativa | Meia vida: 30 a 60min. Deposição em gordura. Metabolização hepática. Excreção renal | Hipotensão, bradicardia, hipertrigliceridemia, pancreatite, síndrome de infusão do propofol | Evitar doses > 4 mg/kg/h. Monitorizar CPK e triglicerídeos. É aporte calórico (1,1 kcal/mL). Evitar infusões em acesso periférico (solução lipídica) |
| Dexmedetomidina (100 mcg/mL) | Diluir 400 mcg em 96 mL de SF 0,9% (4 mcg/mL) | 0,2 a 1,5 mcg/kg/h | Agonista receptores alfa-2 adrenérgicos. Ação sedativa e analgésica. Poupador de opioide | Meia vida: 2h. Não acumula em infusão contínua. Metabolização hepática. Excreção renal | Hipotensão, bradicardia, náuseas, boca seca | Evitar uso em pacientes muito agitados e instáveis. Bom para desmame VM, extubação e para controle da agitação. Não fazer bolus |
| Midazolam (5 mg/mL) | Diluir 150 mg em 120 mL de SF 0,9% (1 mg/mL) | 0,05 a 0,4 mg/kg/h. Sugestão: iniciar em 5 mg/h e reavaliar | Agonista receptores GABA. Ação sedativa, ansiolítica e anticonvulsivante | Meia vida: 3-11h. Acúmulo de metabólito ativo em infusão prolongada. Metabolização hepática. Excreção renal | Maior risco de delirium, hipotensão, tolerância ao efeito sedativo e anticonvulsivante, mas não ao efeito ansiolítico | Evitar uso em pacientes com disfunção renal e/ou hepática, idosos, obesos. Bom para promover sedação mais profunda |
Contenção mecânica: realmente necessária?
A contenção mecânica, frequentemente utilizada para evitar extubação acidental ou remoção de dispositivos, deve ser aplicada apenas como último recurso. Embora tradicionalmente vista como medida protetora, seu uso prolongado está associado a complicações como:
- Aumento do risco de delirium e da agitação psicomotora do paciente;
- Percepção ruim de cuidado pelos familiares (quem gostaria de ver o próprio familiar, muitas vezes idoso, amarrado em um leito de UTI?);
- Maior tempo de internação e necessidade de reabilitação prolongada;
- Lesões cutâneas e musculoesqueléticas.
Estudos recentes sugerem que a contenção mecânica não reduz significativamente o risco de autoextubação e pode, paradoxalmente, aumentar a incidência de eventos adversos. Pacientes menos sedados e mais orientados apresentam menor risco de autoextubações do que aqueles profundamente sedados e contidos.
Alternativas à contenção mecânica incluem:
- Otimização da analgesia, prevenindo agitação secundária à dor;
- Uso de estratégias não farmacológicas, como envolvimento da família e ambiente controlado;
- Mobilização precoce, reduzindo inquietação e promovendo recuperação funcional;
- Reavaliação contínua da necessidade de dispositivos invasivos, removendo-os assim que possível.
Diretrizes recentes, como o eCASH Concept (Enhanced Care and Humanization in ICU), propõem um modelo de cuidado centrado no paciente, que enfatiza a redução do uso de sedativos e a eliminação da contenção mecânica sempre que possível.
Conclusão
A cultura da sedação profunda e contenção mecânica sistemática na UTI deve ser revista com base nas evidências científicas mais recentes. O manejo ideal do paciente crítico deve priorizar analgesia adequada, minimizar a sedação e evitar contenção mecânica sempre que possível.
Implementar protocolos que visem a sedação leve, interrupção diária da sedação e mobilização precoce pode resultar em:
- Menor tempo de ventilação mecânica;
- Menor incidência de delirium;
- Recuperação funcional mais rápida;
- Redução da permanência na UTI;
- Melhor experiência para pacientes e familiares.
O intensivista tem papel fundamental nesse processo, garantindo que as condutas sejam baseadas em evidências e visando sempre a melhor assistência ao paciente crítico. Afinal, a UTI não deve ser um local de sedação excessiva e contenção indiscriminada, mas sim um ambiente de cuidado humanizado e individualizado.
Autoria
- Dr Pedro Della Libera. Formado em medicina pela FCMSCSP. O médico tem residência em Medicina Intensiva no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP). Ele é coordenador da UTI Adulto do Hospital das Clínicas da USP de Bauru – SP e coordenador da pós-graduação em Terapia Intensiva da Sanar.
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Referências
- Guia Prático de Medicina Intensiva. Libera e cols. Editora Sanar, 1ª edição, 2024.
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- Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med, 2018【13†source】.
- https://emcrit.org/ibcc/pain/ (Acesso em 2024).
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- Vincent JL, Shehabi Y, Walsh TS, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med. 2016;42(6):962-971. doi:10.1007/s00134-016-4297-4
- Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471-1477. doi:10.1056/NEJM200005183422002
- Lewis K, Balas MC, Stollings JL, et al. A Focused Update to the Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Anxiety, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2025;53(3):e711-e727. doi:10.1097/CCM.0000000000006574
