Neste Super Material, relacionamos as três principais emergências urológicas que todo profissional da saúde deve conhecer por demandar diagnóstico rápido e tratamento precoce, com vistas a evitar complicações sérias. Será tratada a litíase renal, o escroto agudo e o priapismo.
Emergência Urológica: Litíase Renal (Nefrolitíase)
A cólica nefrética é a dor na região lombar e/ou no flanco, causada por obstrução total ou parcial das vias urinárias por cálculos, podendo ser associada a quadros infecciosos e disfunção renal. Os cálculos urinários são cada vez mais prevalentes, com um risco de 12% em homens e 6% em mulheres de desenvolverem doença sintomática durante a vida.
As taxas de recorrência são de cerca de 50% dos pacientes, sendo que mais da metade deles apresenta história familiar de cólicas nefréticas. Pacientes com história de cólica nefrética prévia têm risco três vezes maior de apresentar um novo episódio.
Em geral, ocorre um primeiro episódio de cólica nefrética a partir dos 20 anos de idade, com pico de incidência por volta de 40-60 anos e uma incidência de três casos a cada mil pessoas ao ano. A cólica nefrética pode estar associada a quadro infeccioso e disfunção renal; nesse caso, quando a litíase é bilateral ou em rim único.
A cólica nefrética é mais frequente em homens, com 1,7 caso para cada 1 em relação às mulheres, mas estatísticas recentes mostram que essa relação está diminuindo. A incidência é maior em climas mais quentes e durante os meses do verão.
Fisiopatologia e fatores de risco
Aproximadamente 80% dos cálculos urinários contêm cálcio na sua composição primária, mais comumente oxalato de cálcio e com menor frequência fosfato de cálcio. Os demais cálculos são compostos por ácido úrico, estruvita (fosfato de amônio magnesiano) e cistina. Um mesmo paciente pode ter mais de um tipo de cálculo concomitantemente.
Existem diversas teorias relacionadas à gênese dos cálculos e um aspecto assume papel central na sua gênese: supersaturação de substâncias usualmente solúveis na urina. Hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria, e cistinúria, decorrentes da maior excreção renal e/ou volume urinário baixo causam excesso de soluto. Isto leva a supersaturação do soluto e precipitação, resultando na formação de cristais, que podem se agregar formando um cálculo renal.
Anatomicamente, as três partes mais estreitas do ureter são junção pieloureteral, região média do ureter quando este cruza os vasos ilíacos, sendo o local mais comum de apresentação a junção vesicoureteral, responsável por mais de 60% dos cálculos ureterais impactados.
A associação de maior quantidade de solutos e menores concentrações de inibidores de formação de cálculo (magnésio, citrato e pirofosfato), particularmente a hipocitratúria, está ligada a nefrolitíase em adultos e crianças. Fatores dietéticos como ingestão pobre em cálcio, rica em oxalato, rica em sódio, rica em proteínas de origem animal e baixa ingestão líquida estão também frequentemente associados com a gênese dos cálculos. Altas doses de vitamina C também têm sido associadas a maior incidência de cálculos.
Especial ênfase de aspecto funcional está relacionada aos trabalhadores que passam parte de sua jornada diária diante de fontes de calor como em fundições, siderúrgicas, padarias ou até mesmo sob sol direto no caso da construção civil, condições estas que elevam as incidências de litíase e ressaltam a importância de uma grande ingestão hídrica.
A baixa ingestão de líquidos está amplamente relacionada à formação de cálculos e atribuem-se, dentre outros fatores, ao baixo volume urinário o papel preponderante no aumento da concentração de solutos, condição importante para a gênese dos cálculos. Em um estudo prospectivo randomizado, pacientes portadores de cálculo renal apresentaram produção diária de urina 250 a 350 mL menor do que os controles.
Uma variedade de condições médicas tem sido associada ao aumento do risco de formação de cálculos, incluindo hipertensão arterial, gota, diabetes mellitus e obesidade, o que sugere que a nefrolitíase deva ser compreendida como um distúrbio sistêmico.
Atribui-se às mudanças do estilo de vida, principalmente o sedentarismo e obesidade, o aumento da atividade litiásica e a maior incidência de cálculos nas últimas décadas, especialmente nas mulheres. Alterações anatômicas como rim em ferradura e rim espongiomedular também estão associadas com maior formação de cálculos. Uso de medicações com maior potencial de precipitação urinária, a exemplo de indinavir, aciclovir, sulfadiazina e triantereno, está associado com a formação de cálculos.
O risco de formação de cálculos é significativamente maior nos pacientes submetidos a cirurgias bariátricas. Estudos demonstram que as técnicas atuais estão associadas a maior absorção entérica de oxalato e importante oxalúria, promovendo supersaturação por sais de oxalato de cálcio o que favoreceria a formação de cálculos.
História prévia de litíase está associada com recorrência de cálculos em taxas que variaram de 10% em cinco anos, até 50% em dez anos. A disparidade desses achados pode ser atribuída a variações metodológicas e aos métodos de imagem empregados nos diferentes estudos. As recorrências foram mais comuns nos homens. Histórico familiar de nefrolitíase, assim como algumas doenças genéticas estão associadas a maior prevalência de cálculos.
Os cálculos de ácido úrico estão associados a urina persistentemente ácida, frequentemente observada em pacientes com diarreia crônica, em decorrência da depleção de bicarbonato, assim como em indivíduos com distúrbios metabólicos, aqui inclusos gota, diabetes, resistência insulínica e obesidade. Os cálculos de estruvita são formados em pacientes com infecção do trato urinário inferior por bactérias produtoras de urease, como Proteus sp e Kelbsiella sp. A estruvita é produzida quando há o aumento da produção de amônia em solução de pH elevado que diminui a solubilidade dos fosfatos propiciando a formação dos cálculos.
A maior ingestão de água (diluição dos sais e cristais), magnésio (quelante do oxalato de cálcio) e citrato (quelante do cálcio) seriam os fatores de proteção para a nefrolitíase. A tabela abaixo traz os principais fatores de risco relacionados à nefrolitíase.
Tabela: Fatores de risco para nefrolitíase. Fonte: Guimarães (2010).
| Sexo masculino |
|---|
| Terceira ou quarta décadas de vida |
| Fatores genéticos/familiares |
| Fatores epidemiológicos: clima quente, dieta rica em proteína animal e sal e pobre em cálcio, baixa ingestão hídrica, sedentarismo |
| Uropatia obstrutiva |
| Anomalias anatômicas: duplicação pielocalicial, estenose de junção pielocalicial, rins policísticos, rim espongiomedular, rim em ferradura, refluxo vesicureteral, divertículo calicial |
| Distúrbios metabólicos: hipercalciúria, hiperuricosúria, hiperoxalúria, cistinúria, hipocitratúria, acidose tubular renal, hiperparatireoidismo primário |
| Imobilização prolongada |
| Uso de drogas litogênicas (indinavir, triamtereno, sulfadiazina) |
| Infecção urinária por germes produtores de urease |
Achados clínicos
A maioria dos cálculos renais são assintomáticos e eliminados espontaneamente. A sintomatologia surge quando há impactação do cálculo, de modo que a sua intensidade vai depender da velocidade da instalação da obstrução.
A cólica nefrética ocorre por conta da obstrução do ureter pelo cálculo. Portanto, o termo cólica ureteral seria mais adequado. A dor é causada pelo espasmo do ureter; ocorre ainda obstrução e distensão do ureter e cápsula renal. Outras causas comuns de dor similar da mesma etiologia incluem obstrução por coágulos sanguíneos e por causas extrínsecas. A apresentação clínica é na forma de uma dor aguda unilateral, em cólica, localizada em região lombar abaixo da décima segunda costela, com irradiação para a virilha ou as gônadas genitais.
Inicialmente, o quadro doloroso pode ser mal localizado em região abdominal, e em algumas horas, em geral, ele é localizado. Posteriormente, a dor pode modificar sua posição conforme a trajetória de descenso do cálculo, migrando para a região abdominal ou para os genitais. Náuseas e vômitos são ocorrência comum associada nesses pacientes.
Os episódios de dor são intensos, mas apresentam períodos de acalmia, em que o paciente pode se encontrar completamente sem dor, seguidos de novos períodos de exacerbação com duração de 20 a 60 minutos. Não há sintomas de peritonismo. Quando o cálculo se aproxima da junção ureterovesical, o paciente pode apresentar disúria, hematúria terminal e emergências urológicas, mimetizando quadro de cistite bacteriana.
Ao exame físico, o paciente apresenta-se ansioso, com dificuldade em achar posição confortável. Pode ainda ocorrer hipersensibilidade à percussão lombar ou sinal de Giordano positivo. Hematúria macroscópica ou microscópica ocorre em 70-95% dos casos; assim, a ausência de hematúria não exclui o diagnóstico de cólica nefrética. Em homens é interessante avaliar testículos, pois patologias escrotais podem cursar com dor abdominal e mimetizar cólica nefrética.
A tabela abaixo resume os principais achados clínicos em pacientes com cólica nefrética.
Tabela: Achados clínicos em pacientes com cólica nefrética.
| Sintomas | Frequências |
|---|---|
| Dor em cólica | 90-100% |
| Náuseas | 50-60% |
| Vômitos | 45-60% |
| Hematúria | 90% (em 50% dos casos, macroscópica) |
| Disúria | 10% |
| Dor abdominal | 40-50% |
| Febre | 5-10% |
| Sinal de Giordano | 30-50% |
