Ultrassonografia à Beira Leito na Trombose Venosa Profunda de Membros Inferiores|Colunistas

O que você precisa saber sobre a ultrassonografia à beira leito no manejo da trombose venosa profunda de membros inferiores.

Dando seguimento à abordagem da ultrassonografia à beira leito, discutiremos hoje sua aplicação para a avaliação da trombose venosa profunda na emergência.

Vamos relembrar um pouco de como funciona a ultrassonografia. Além disso, abordaremos o seu uso à beira leito para procedermos com a avaliação da trombose venosa profunda de membros inferiores.

Introdução

Como sempre digo e volto a lembrar, a ultrassonografia é um método que se utiliza de ondas sonoras mecânicas, do espectro de frequência do ultrassom.

O aparelho de ultrassom é um aparelho que faz a transdução da energia. Ou seja, a interconversão entre energia elétrica e energia sonora.

A imagem apresentada no monitor é resultado da interpretação do eco (reflexão das ondas sonoras pelos órgãos e estruturas) obtido a partir da conversão da energia sonora em elétrica e interpretação pelo aparelho. Para revisar e entender melhor o funcionamento, clique aqui.

A trombose venosa profunda é uma das manifestações possíveis do tromboembolismo venoso. Ela engloba a trombose venosa profunda e a trombose embolismo pulmonar.

A etiopatogênese da trombose envolve a tríade:

• disfunção endotelial;
• estase sanguínea;
• coagulopatia.

Diversos são os fatores de risco que podem predispor o surgimento da tríade de Virchow:

• desde hereditários (como trombifilias e deficiência de fatores de coagulação)
• até adquiridos (tabagismo, infecções, imobilização prolongada, traumas, cirurgias, neoplasias, dentre vários outros).

Clínica da trombose venosa profunda

Clinicamente, a trombose venosa profunda de membros inferiores pode ser bem heterogênea. Entretanto, pode se manifestar desde assintomática até dor, edema, empastamento de panturrilhas, hiperemia e calor. Geralmente de forma unilateral e assimétrica, em quadros com gravidade variável, a depender do local onde ocorreu a trombose e da extensão.

Diagnóstico da trombrose venosa profunda

A avaliação diagnóstica da TVP se baseia na estimativa da probabilidade pré-teste. Segue-se um fluxograma a depender da probabilidade (alta ou baixa), a fim de excluir ou confirmar o diagnóstico.

O principal escore utilizado para delinear a conduta inicial é o Escore de Wells. Um dos principais exames utilizados para investigar pacientes com alta probabilidade pré-teste de TVP é a ultrassonografia de membros inferiores.

Classicamente, esse exame é executado por um especialista em diagnóstico por imagem. Ele realiza realiza uma avaliação completa do sistema venoso dos membros inferiores buscando a visualização direta do trombo e se fazendo uso de técnicas que permitem identificá-lo indiretamente.

Nesse contexto, especialmente com difusão da Medicina de Emergência no Brasil e no mundo e com a maior disponibilidade dos aparelhos de ecografia nas salas de emergência, enfermarias e unidades de terapia intensiva, técnicas mais simples têm sido elaboradas e postas à prova para a avaliação da trombose venosa profunda de membros inferiores.

Assumindo que um quadro pode ser uma TVP, vamos revisar, agora, a anatomia do sistema venoso profundo, para posteriormente entender como se faz a realização do exame à beira leito.

Anatomia do sistema venoso profundo

O sistema venoso dos membros inferiores é dividido em sistema superficial e sistema profundo. Quando a trombose ocorre no sistema superficial, temos o quadro de tromboflebite superficial. Já no sistema profundo, temos o quadro de trombose venosa profunda.

O conhecimento da anatomia do sistema venoso profundo é importante para a análise na ultrassonografia à beira leito. Isso porque, uma vez que sua identificação e avaliação da presença/ausência e sítio de trombose depende do conhecimento da posição das veias, assim como de sua posição em relação aos planos musculares e artérias que as acompanham.

O sistema venoso profundo drena para uma veia principal: veia femoral comum (VFC). 3 são as grandes veias que drenam para a VFC:

• veia femoral profunda;
• veia femoral (anteriormente chamada de veia femoral superficial)
• e veia safena magna, esta última componente do sistema superficial.

A veia femoral (“superficial”) tem seu trajeto inferomedialmente, passando posteriormente ao joelho, na fossa poplítea, onde passa a se chamar de veia poplítea. No nível da panturrilha, 3 veias profundas drenam para a veia poplítea:

• veia tibial anterior;
• veia tibial posterior
• e veia fibular.

Abaixo, deixo um esquema representativo do sistema venoso profundo dos membros inferiores (na foto, o membro inferior esquerdo), assim como se daria a visualização das veias e artérias com relação a “altura” de avaliação.

Entenda esse esquema, pois é muito importante ter uma boa noção anatômica para iniciarmos o estudo da ultrassonografia. Tenha em mente, também, que existem variações anatômicas (normais ou patológicas) que podem distorcer essa anatomia. Para o membro inferior direito, basta inverter os lados das estruturas.

Como executar o exame

Em primeiro lugar, como em todo e qualquer exame ou procedimento, é importante informar o paciente sobre a execução, importância e riscos. Como qualquer exame ultrassonográfico, os riscos são mínimos, uma vez que não há radiação.

O aparelho de ultrassom deve estar à direita do paciente (ou como for de maior conforto para o examinador). Utiliza-se o transdutor/probe linear, com preset de vasos venosos.

O paciente deve se posicionar na maca/cama/leito em decúbito dorsal. Pode-se, adicionalmente, elevar a cabeceira em cerca de 30º. Isso deve ser feito a fim de diminuir o retorno venoso e “represar” sangue no sistema venoso dos membros inferiores (levando ao engurgitamento das veias, facilitando sua visualização e identificação).

O membro a ser examinado deve ser posicionado no que se chama de “posição da perna de sapo”:

• rotação externa do membro,
• com semi-flexão do joelho, conforme imagem abaixo.

Para aumentar o conforto do paciente, apoia-se um travesseiro ou lençol dobrado ao nível do joelho.

Nessa posição, aumenta-se o calibre das veias e aproxima-as do plano superficial, facilitando sua visualização. Além disso, permite a avaliação da veia femoral em toda a sua extensão (desde o ligamento inguinal, como veia femoral comum, até a fossa poplítea, como veia poplítea), sem a necessidade de reposicionar o paciente.

Durante a execução do exame, é importante saber identificar as estruturas na imagem. Os vasos se apresentam como estruturas circulares, bem definidas e com conteúdo anecoico (corte transverso) ou como estruturas tubuliformes (corte longitudinal).

As artérias geralmente são pulsáteis, de paredes mais espessas e diâmetro menor. Já as veias possuem paredes mais finas, formato mais ovalado. Um dos métodos utilizados para diferenciação é a técnica de compressão: ao realizar pressão com o transdutor, as veias tendem a colabar completamente.

Os principais métodos de avaliação da presença de trombo no sistema venoso envolvem a visualização direta. Através da identificação de material ecogênico aderido à parede do vaso, representando o trombo (quanto mais ecogênico, ou seja, cinza/branco, sugere aspecto subagudo a crônico), e métodos indiretos:

Método de compressão

Realiza-se pressão com o transdutor o suficiente para abaular discretamente a parede da artéria, normalmente esperando-se colabamento completo da veia, não colabando completamente na presença de trombo.

Variação de fluxo

A compressão manual (apertando o membro distalmente com a mão, geralmente na panturrilha) normalmente demonstra aumento do fluxo de forma homogênea, no Doppler.

Caso não seja identificada a variação normal, pode haver uma trombose impedindo o fluxo adequado de sangue desde o sítio de compressão até o local de visualização. Atenção, deve-se sempre ter cautela, pois essa manobra pode levar ao deslocamento e embolização de trombos.

É importante ressaltar que trombos agudos podem ser anecoicos e dificilmente visualizados. Portanto, torna-se importante utilizar os métodos indiretos de avaliação, pois sua não utilização pode implicar em diagnóstico falso-negativo.

Protocolos de exames

Existem diversos protocolos de exame, cada um com suas vantagens e desvantagens. Os principais métodos são explicitados a seguir:

Método dos dois pontos

Avaliação da veia femoral (1 a 2 cm acima até 1 a 2 cm abaixo da junção safeno-femoral) e da veia poplítea (na fossa poplítea até a trifurcação/confluência das veias da panturrilha), utilizando o método de compressão.

Método dos três pontos

Semelhante ao método de dois pontos, porém adicionando a avaliação da bifurcação da veia femoral comum em veia femoral (“superficial”) e veia femoral profunda (1 a 2 cm acima até 1 a 2 cm abaixo da bifurcação), também utilizando o método de compressão.

Avaliação completa do membro

Envolve a avaliação de toda a anatomia venosa do membro (desde a veia femoral comum até a extremidade distal das veias da panturrilha), utilizando o método de compressão e avaliação do fluxo (com Doppler colorido e/ou Doppler de onda de pulso).

Ainda existe grande controvérsia quanto ao protocolo ideal de avaliação da TVP, porém diversos estudos têm embasado a avaliação simplificada, através dos protocolos de compressão em 2 e 3 pontos por médicos emergencistas na suspeita de TVP. De toda forma, existem vantagens e desvantagens.

Vantagens e desvantagens dos protocolos de exame

Os protocolos de 2 e 3 pontos garantem simplicidade e rapidez na avaliação, com desfechos equiparáveis ao protocolo completo, possuindo alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico (ambos próximos à 100%).

Por outro lado, o protocolo completo é mais difícil de ser executado, na maioria das vezes necessitando de um profissional especializado em diagnóstico por imagem, assim como leva maior tempo para ser aplicado.

Os protocolos de 2 e 3 pontos podem ser de grande valia. Especialmente em unidades com menor disponibilidade de especialistas em diagnóstico por imagem, ou mesmo naquelas que os possuem, mas o profissional está ausente (seja aos fins de semana, feriados, etc.).

Apesar da altíssima acurácia na avaliação, alguns protocolos recomendam a correlação com a dosagem do D-dímero para tomada de conduta. Nos casos em que há elevação do D-dímero, mas a ultrassonografia à beira-leito for negativa para TVP, recomenda-se a repetição do exame em 7 dias, a fim de evitar que se escapem trombos menores na avaliação inicial (que podem crescer e se tornarem mais visíveis após esse período).

Conclusão

Neste artigo, te apresentei as bases para o entendimento da ultrassonografia à beira leito para a avaliação da trombose venosa profunda.

A técnica da compressão em 2 ou 3 pontos se mostra de alta replicabilidade, com fácil aprendizado, e ótimos resultados para avaliação diagnóstica.

Como todo exame ultrassonográfico, a avaliação pode ser examinador dependente, portanto, mais importante do que entender a técnica é treinar inúmeras vezes antes de se aplicar e utilizar na prática para definição de conduta. Lembre-se sempre de estudar e treinar para melhorar sua técnica e fornecer o melhor atendimento ao seu paciente.

Nos vemos no próximo artigo!

• Autor: João Victor Weber
• Instagram: @joaoweber.med | @jovememergencista

Sugestão de leitura complementar

Referências

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2. BAUER K. A., HUISMAN M. V. Clinical presentation and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected deep vein thrombosis of the lower extremity. UpToDate, 2021. (https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-deep-vein-thrombosis-of-the-lower-extremity?search=deep%20vein%20thrombosis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2);
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6. VELASCO et al. Procedimentos com Ultrassom no pronto-socorro. 1ª edição. Editora Manole, 2021.
7. NOBLE V.E.; NELSON B.P. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2011.

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