Os tumores cardíacos representam um dos diagnósticos diferenciais das massas cardíacas diagnosticadas ao ecocardiograma, além de trombos, vegetações (infecciosas ou assépticas) e pseudotumores. A ecocardiografia é a modalidade de imagem inicial na maioria dos casos, sendo capaz de avaliar a localização, morfologia, dimensões, ecogenicidade (equivalente a “textura”), mobilidade, extensão, presença de calcificações e complicações associadas às massas, permitindo melhor delimitação das hipóteses diagnósticas e programação de manejo.
Tumores cardíacos primários são raros (0,02%), mas metástases são 100 vezes mais frequentes. Algumas técnicas em ecocardiografia facilitam o diagnóstico diferencial entre trombos, tumores benignos e tumores malignos, como o uso de agentes de realce ecocardiográfico (previamente conhecido como “contraste” ecocardiográfico) que identifica estruturas vascularizadas. Dados obtidos por ecocardiografia tridimensional tem melhor resolução espacial para avaliar volumes, morfologia e relação da massa com as estruturas vizinhas.
Tumores cardíacos primários benignos
Compõem 85-90% dos tumores cardíacos primários, sendo que metade são mixomas. Em crianças, o tipo mais frequente é o rabdomioma.
Mixomas
Mais comuns entre a terceira e sexta décadas, cursam frequentemente com sintomas constitucionais (mal estar, febre, astenia) ou se apresentam com sintomas obstrutivos ou embolia. Três quartos localizam-se no átrio esquerdo, 20% no átrio direito e apenas 5% nos ventrículos. Vistos como massas polipoides, com pedículo fixado no septo interatrial, heterogêneos com superfície irregular.
Fibroelastomas papilares
Pequenos tumores (< 10mm) arredondados, de aparência gelatinosa com múltiplas ramificações (semelhantes a anêmonas-do-mar). Geralmente são únicos, tem ampla mobilidade e alto risco de embolização. Podem se localizar em qualquer região do endocárdio, mas 77% são valvares (face aórtica da valva aórtica e face atrial da valva mitral) sem ocasionar disfunção hemodinâmica na maioria das vezes.
Rabdomiomas
O diagnóstico costuma ocorrer pré-natal ou no primeiro ano de vida, com associação à esclerose tuberosa, quando é possível notar tumores múltiplos com alta taxa de regressão com a idade. São mais frequentes no septo interventricular, ventrículos e valvas atrioventriculares, vistos como massas nodulares, lobuladas, bem delimitadas e homogêneas. Na avaliação com strain, apresentam deformação oposta à do miocárdio.
Fibromas
Raros em adultos, até 5% se associam a síndrome de Gorlin (síndrome do carcinoma basocelular), identificados como massa única, intramural, hiperecogênica, bem delimitada com calcificações que se estendem para a cavidade.
Lipomas
São mais comuns no endocárdio do ventrículo esquerdo, podendo acometer valvar e o pericárdio, atingindo grandes dimensões (até vários centímetros), compostos por tecido adiposo encapsulado, homogêneos, não calcificados.
Teratomas
Tumores de células germinativas, raros em adultos, mais frequentes no pericárdio, podendo causar fisiologia de tamponamento cardíaco ou comprimir câmaras adjacentes. São massas heterogêneas com porções sólidas, císticas, calcificações e tem correção com presença de derrame pericárdico.
Hemangiomas
Tumores vasculares raros, mais frequentes no ventrículo esquerdo e átrio direito, medindo entre 2- e 10cm, pedunculados, bem circunscritos, divididos em três tipos: cavernoso, capilar ou arteriovenoso.
Tumores cardíacos primários malignos
São extremamente infrequentes (0,008%), correspondendo a 10-15% dos tumores cardíacos primários. A faixa etária mais acometida é por volta dos 50 anos, sendo o mais comum o sarcoma (subtipo mais frequente – angiossarcoma).
Angiossarcomas
São tumores agressivos, localizam-se mais comumente no átrio direito, apresentando-se como massas ecogênicas, lobuladas, volumosas com base ampla e inserção no endocárdio. Podem causar obstruções, acometer o pericárdio e causar derrame pericárdico hemorrágico. Não se coram significativamente com agentes de realce ecocardiográfico, de modo que a sensibilidade do exame é de 75%.
Sarcomas indiferenciados
Mais frequentes no átrio esquerdo, podem ser confundidos com mixomas. A valva mitral pode ser comprometida, causando obstrução ao fluxo. São tumores de base larga, aspecto homogêneo e móveis.
Rabdomiossarcoma
Tumor maligno cardíaco primário mais comum em crianças, acometendo principalmente as paredes ventriculares e prejudicando a função sistólica. Podem ser múltiplos, tem rápido crescimento e costumam invadir o pericárdio.
Linfomas
O tipo mais comum é o linfoma não Hodgkin de grandes células B, predomina em pacientes de 60 anos em média, acometendo mais frequentemente o lado direito do coração e o pericárdio (até 25% envolvem a veia cava superior). Vistos como massas infiltrativas, homogêneas, que espessam a parede e geram padrão hemodinâmico restritivo. Existem formas nodulares que adentram a cavidade, podendo comprometer o nó sinusal, coronárias ou pericárdio.
Mesoteliomas
Compõem 50% dos tumores pericárdicos primários malignos, mais frequentes entre a quinta e sétima décadas, resultam em baixa sobrevida. Há correlação com exposição ao asbesto e radioterapia mediastinal prévia. Podem se apresentar com sintomas de pericardite constritiva e há possibilidade de infiltração do miocárdio.
Tumores cardíacos secundários ou metastáticos
São tumores malignos cardíacos muito mais frequentes do que os primários (prevalência 100 vezes maior). Dos pacientes com doenças oncológicas avançadas, até 1/5 apresentam metástases cardíacas.
A disseminação por ocorrer por via hematogênica, linfática ou por extensão direta dos tumores (principalmente através da veia cava inferior ou das veias pulmonares). Não há relatos consistentes de metástases cardíacas de tumores do sistema nervoso central, mas todos os demais sítios primários podem eventualmente causá-las.
Os sítios primários mais frequentes são: pulmão, mama, esôfago, melanoma, leucemia e linfoma. Do pericárdio ao endocárdio, qualquer estrutura cardíaca pode ser comprometida, mas a incidência é maior de disseminação para o pericárdio.
Metástases intracavitárias são mais vistas em câmaras direitas e podemos perceber derrame pericárdico (hemorrágico), assintomático ou com repercussão hemodinâmica, culminando com sinais de tamponamento cardíaco. A avaliação por imagem de pacientes peri ou pós-tratamento oncológico com novos sintomas cardiovasculares deve pesquisar sinais de cardiotoxicidade, comprometimento vascular ou valvar, bem como metástases cardíacas. Nesse sentido, a ecocardiografia é essencial como avaliação inicial e orienta a necessidade de complementação com outras modalidades de imagem para afunilar o diagnóstico diferencial.
Conclusão
Tumores cardíacos podem acometer desde endocárdio ao pericárdio, são menos frequentes do que outras massas intracardíacas (como trombos ou vegetações), mas tem implicações prognósticas distintas. A absoluta maioria é derivada de disseminação de sítios primários à distância, como mama, pulmão ou esôfago, mas é possível comprometimento linfático ou por infiltração por contiguidade. Das modalidades de imagem cardiovascular, a ecocardiografia transtorácica é a primeira escolha, por ser não invasiva e ter excelente acurácia para triagem e direcionamento dos casos.
Autora: Themissa Voss ♥
Instagram: @drathemissavoss
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências Bibliográficas
Filho, B.M. et al. Posicionamento Brasileiro sobre o Uso da Multimodalidade de Imagens na Cardio-Oncologia – 2021; ahead of print, 2021 (Posicionamento-Brasileiro-sobre-o-Uso-da-Multimodadlidade-de-Imgens-na-Cardio-Oncologia_portugues-3.x14831.pdf (abccardiol.org))
Barbato, A. Contribuição da ecoDopplercardiografia na avaliação dos envolvimentos tumorais do coração e do pericárdio: correlação com aspectos clínicos e anatomopatológicos. São Paulo, 1990. Tese ( livre-docência ) – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Departamento de Radiologia. Disciplina de Radiodiagnóstico
Hudzik B, Miszalski-Jamka K, Glowacki J, Lekston A, Gierlotka M, Zembala M, et al.Malignant tumors of the heart. Cancer Epidemiol. 2015;39(5):665-72.
Burazor I, Aviel-Ronen S, Imazio M, Goitein O, Perelman M, Shelestovich N, et al.Metastatic cardiac tumors: from clinical presentation through diagnosis to treatment. BMC Cancer. 2018;18(1):202.
- Confira o Sanar ECG e o Sanar ECG Pro
- Confira o Manual de ECG
- Confira o Manual de Cardiologia para Graduação
- Confira 101 Desafios em Eletrocardiograma
