Traumatismo cranioencefálico nos pacientes pediátricos | Colunistas

INTRODUÇÃO

Por definição, o Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é qualquer lesão, decorrente de um evento externo que acarrete alterações anatômicas cranianas, como laceração do couro cabeludo ou fraturas, bem como comprometimento cognitivo ou funcional do encéfalo e seus vasos, ou das meninges, podendo ser classificada ainda como aberta ou fechada. Estas alterações cerebrais podem ser permanentes ou momentâneas, podendo acompanhar algumas manifestações neurológicas, e também alterações de comportamento.

Na população infantil, o TCE é um problema de saúde pública mundial, sendo que dados estatísticos exibem um valor de, aproximadamente 30.000 pacientes pediátricos atendidos em âmbito hospitalar todos os anos no Brasil. A faixa etária mais acometida compreende crianças entre 0-4 anos, em especial nas menores de 1 ano, sendo ocasionada principalmente por quedas. Em crianças maiores e adolescentes, aumentam os índices de traumas por acidentes automobilísticos, e em menores de 2 anos é notória a incidência da Síndrome da Criança Sacudida. Ademais, para todas as faixas etárias pediátricas, a agressão e o abuso ainda são bastante prevalentes.  

É importante salientar que o TCE infantil possui consideráveis níveis de morbidade e mortalidade, podendo prejudicar o desenvolvimento desses pacientes, e consequentemente sua vida futura. Por estarem nesta fase de crescimento, as crianças possuem fragilidades que os adultos não mais possuem, como uma estrutura óssea craniana mais frágil ou a presença ainda de fontanela. Somado a isto, deve-se evidenciar as características primárias do esqueleto em si da criança, juntamente com o processo de aprender a andar e se equilibrar, fatos que aumentam ainda mais os riscos de traumas. Neste contexto, quanto mais jovem o paciente, maior é o risco de morte, ressaltando  a importância do pediatra na intervenção precoce do evento traumático.

FISIOPATOLOGIA

Para um correto funcionamento e metabolismo basal do Sistema Nervoso Central é necessário um adequado aporte de oxigênio, quantidade suficiente de glicose e outros nutrientes. Estes são distribuídos através de um bom Fluxo Sanguíneo Cerebral, que por sua vez é garantido pela Pressão de Perfusão Cerebral – PPC (diferença entre a pressão arterial média – PAM – e a pressão intracraniana – PIC). 

Neste cenário, quando um trauma cranioencefálico ocorre, a PIC se eleva, e para manter a PPC constante, ajustes fisiológicos se iniciam no SNC, como aumento do retorno venoso e/ou a diminuição da produção de Líquido Cefalorraquidiano (LCR). Quando todos os mecanismos são esgotados, instala-se a hipertensão intracraniana (HIC) com lesão secundária ao tecido encefálico, podendo evoluir para uma herniação cerebral se não tratada, e exibindo sintomas da Tríade de Cushing: bradicardia, alteração respiratória e hipertensão arterial sistêmica. 

Lesões Traumáticas

• Lesão do couro cabeludo: injúrias e hematomas subgaleais que podem indicar fratura ou fonte de hemorragia;
• Fraturas: existem  4 tipos: linear (a mais comum), cominutiva, afundamento ou diastática. 

As fraturas lineares, quando afetam vasos importantes, em especial a artéria meníngea média, podem se associar a hemorragia intracraniana. Já as fraturas com afundamento, cursam com correção cirúrgica na maioria dos casos, quando há uma depressão maior ou igual à espessura da tábua óssea, vazamento de LCR e lesão aberta (solução de continuidade). Por fim, as fraturas de base de crânio são caracterizadas por alguns sinais clínicos específicos como, otoliquorreia, rinoliquorreia, hemotímpano, paralisia facial periférica, anosmia, equimose retroauricular (sinal da batalha) e equimose periorbital sem trauma orbital direto (sinal de guaxinim). À radiografia, pode-se identificar pneumoencéfalo. 

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 2017 Editora Manole Ltda. Seção 4, cap.11, p. 191.

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 2017 Editora Manole Ltda. Seção 4, cap.11, p. 192.

Lesões intracranianas

• Contusão cerebral: ação direta da abóbada óssea sobre o encéfalo e vasos sanguíneos adjacentes. Ocorre no local do impacto ou oposto a ele pela lesão de contragolpe (inércia). A TC de crânio evidencia hiperdensidade focal e cortical (hemorragia). O tratamento normalmente é clínico.  
• Hematoma epidural: acúmulo de sangue no espaço extradural. Em adultos tende a ser arterial, mas nas crianças é geralmente venoso. Muito associado à fratura, com quadro clínico caracterizado pelo “intervalo lúcido” e sinais localizatórios. A TC de crânio mostra uma imagem biconvexa e hiperdensa. Dependendo do volume, deve-se drenar o hematoma.
• Hematoma subdural: acúmulo de sangue no espaço subdural, geralmente de um sangramento venoso que se espalha sobre o hemisfério cerebral. Pode ser agudo, subagudo ou crônico. Os agudos possuem os maiores índices de morbi-mortalidade. Já os crônicos, além de normalmente serem bilaterais, apontam para maus-tratos na infância. 
• Hematoma intraparenquimatoso: localizado profundamente no parênquima, geralmente relacionado a lesões com mecanismo de rotação. 
• Lesão Axonal Difusa (LAD): cisalhamento das fibras mielínicas, sendo muito frequente em traumatismo graves e em mecanismos de golpe e contragolpe com desconexão das sinapses nervosas. Nestes casos a TC pode ser normal, associada com alteração no nível de consciência. As formas leves são mais conhecidas como concussão cerebral. 

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 2017 Editora Manole Ltda. Seção 4, cap.11, p. 192.

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 2017 Editora Manole Ltda. Seção 4, cap.11, p. 192.

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 2017 Editora Manole Ltda. Seção 4, cap.11, p. 193.

CLASSIFICAÇÃO

A principal classificação do TCE na pediatria é feita através da Escala de Coma de Glasgow adaptada de acordo com a faixa etária. Considera-se:

• TCE Leve: ECG de 14 ou 15;
• TCE Moderado: ECG entre 9 e 13;
• TCE Grave: ECG menor ou igual a 8.

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 2017 Editora Manole Ltda. Seção 4, cap.11, p. 193.

SINAIS E SINTOMAS

Nem todos os traumas cranioencefálicos são importantes ou de alto risco, e para isto é preciso estar atento a alguns sinais ou sintomas que requerem atenção após o trauma, como:

• Vômitos
• Cefaleias
• Sonolência
• Desmaio ou perda da Consciência
• Confusão
• Fraqueza muscular ou dificuldades para andar
• Alterações visuais
• Alterações na memória ou no comportamento
• Deformidades na cabeça ou afundamentos
• Qualquer tipo de alteração neurológica nova

Se qualquer uma das características acima estiver presente, deve-se levar o paciente para atendimento médico urgentemente para verificar se há um TCE de fato. 

ABORDAGEM INICIAL 

Na anamnese é preciso identificar qual foi o mecanismo do trauma, ou seja, se foi queda e se sim de qual altura, se foi acidente, qual tipo do acidente e a qual velocidade; qual o tempo decorrido entre o trauma e o atendimento; se houve perda da consciência e por quanto tempo. Ademais, antecedentes de discrasia sanguínea e convulsões/epilepsia devem ser pesquisados, bem como a possibilidade de intoxicação exógena por álcool, drogas ou qualquer outra substância. A Tomografia Computadorizada de crânio é o exame indicado para diagnóstico de lesões traumáticas.

Além disso, a assistência hospitalar das vítimas pediátricas de TCE na cena do acidente, segue as orientações do XABCDE do trauma e as diretrizes do Pediatric Advanced Life Support (PALS). Após um acidente com provável ocorrência de trauma, deve-se colocar e manter o colar cervical até que se obtenha comprovação clínica da ausência de lesões. Instabilidades hemodinâmica e respiratória necessitam de pronta intervenção. Lembrar sempre de usar as medidas corretas de tubos, cânulas orotraqueais e ventilação, de acordo com cada faixa etária. 

De acordo com o atualizado XABCDE do trauma:

• X: Controle de sangramentos externos graves;
• A: Observar anatomia para cada faixa etária e pensar na abordagem: Tubo  orotraqueal, Cricotireoidostomia ou Traqueostomia;
• B: Ventilação ou Drenagem torácica;
• C: pensar no diagnóstico, reanimação volêmica, reposição sanguínea, acesso venoso, débito urinário, temperatura.
• D: avaliação do nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow para a correta faixa etária e avaliação das pupilas. 
• E: exposição do paciente e controle da hipotermia. 

TRATAMENTO

O tratamento deve ser individualizado, respeitando a classificação do TCE e a sintomatologia, sendo que a principal finalidade do manejo destes pacientes é amenizar os danos causados pela lesão e retardar o desenvolvimento efetivo das lesões no tecido nervoso. A utilização de corticosteroides e diuréticos não está indicada em nenhuma faixa etária. 

TCE Leve

Absoluta maioria dos casos. Deve-se analisar os sinais e sintomas do paciente e com isso a necessidade realizar uma TC de crânio e/ou observação hospitalar. Os critérios de gravidade de acordo  com cada faixa etária são observados na seguinte tabela:

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 2017 Editora Manole Ltda. Seção 4, cap.11, p. 193.

As crianças que não se enquadram em nenhum dos fatores de risco da tabela acima, são classificadas como sendo de Baixo Risco e não necessitam de TC de crânio. Em geral, quando decorridas 2 horas do acidente e o paciente está assintomático, ele poderá ser liberado para observação domiciliar.

Se o paciente se enquadrar como Alto Risco é obrigatória a realização de TC de crânio, enquanto nos de Moderado Risco o médico deverá decidir se a TC de crânio é necessária, além de manter o paciente em observação clínica.

TCE Moderado e Grave

O manejo destes pacientes requer assistência em UTI, com vigilância constante para quaisquer sinais de alterações neurológicas. Todos os pacientes graves, com ECG < 9, precisam de entubação orotraqueal e ventilação mecânica, sob analgesia e sedação. Deve-se manter o paciente normovolêmico, podendo tolerar relativa hipertensão intracraniana para manter a Pressão de Perfusão Cerebral. 

É necessária a colocação das sondas gástrica e vesical, e manter a cabeceira elevada em 30° em posição neutra, para minimizar estímulos externos. É preciso controlar a temperatura, evitando a hipertermia. Além disso, é fundamental monitorar os níveis de glicose, pois a hiperglicemia é frequente em casos de TCE grave e se relaciona a um pior prognóstico.

Os cateteres subdural, intraparenquimatoso ou intraventricular, são recomendados para monitorização da PIC em casos graves. Para HIC descompensada, o manitol deve ser utilizado, na dose de 0,25 a 1 g/kg da solução a 20%, em bolo. A craniotomia descompressiva pode ser indicada pelo neurocirurgião para casos específicos.

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 2017 Editora Manole Ltda. Seção 4, cap.11, p. 194.

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 2017 Editora Manole Ltda. Seção 4, cap.11, p. 194.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

BALLESTERO, Matheus Fernando Manzolli; FURTADO, Leopoldo Mandic Ferreira; OLIVEIRA, Ricardo Santos de. TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EM CRIANÇAS. Disponível em: https://sbnped.com.br/pt/protocolos/381-traumatismo-cranioencefalico-em-criancas 

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 2017 Editora Manole Ltda. Seção 4, cap.11, p. 191.

Trauma e Emergência / Guilherme Barroso Langoni de Freitas. 1. ed. 2. Vol. – Irati: Pasteur, 2020. 1 livro digital. Capítulo 37, p. 308. Modo de acesso: Internet: https://doi.org/10.29327/526021 ISBN:978-65-86700-13-8