No departamento de emergência, o trauma torácico se destaca como um dos principais grupos de lesões potencialmente fatais que acometem os pacientes. A avaliação primária bem realizada pelo médico garante estabilização e bom prognóstico aos pacientes. A grande questão é: como manejar e conduzir os casos, principalmente quando se trata de um médico inexperiente, recém-formado? Neste artigo vamos rever os principais pontos do ATLS e tudo o que é realmente importante no atendimento inicial ao doente.
Avaliação primária
Podemos dizer que a avaliação primária, o famoso ABC no trauma torácico, é a parte mais importante do atendimento. Neste momento, você deve estar interessado em identificar e tratar as lesões com maior potencial de risco de morte imediata. Um dos grandes pontos do trauma torácico é que a maioria das lesões são identificadas nesta primeira etapa de atendimento e seu tratamento se dá por pequenos procedimentos, simples e rápidos de serem realizados.
Na nova edição do ATLS, os autores nos mostram que muitos pacientes acabam vindo a óbito após a sua chegada no pronto-socorro. Ou seja, são mortes preveníveis por um bom diagnóstico e tratamento. Para garantir um bom prognóstico ao seu paciente, é crucial saber o passo a passo proposto pelo ATLS. Seja o médico recém-formado ou com anos de experiência, o seguimento correto do fluxo de atendimento garante maiores chances de sucesso com o seu paciente.
A: airways
Obstrução de via aérea e lesão traqueobrônquica
Nesta etapa, é muito importante avaliar as condições dessa via aérea, se ela está pérvia ou não. É comum que haja obstrução por vômito, sangramentos, edemas ou broncoaspiração. Lembre-se de seguir o exame semiológico, primeiro inspecionando o tórax e cavidade oral, palpando o pescoço e o tórax e auscultando os pulmões em busca de estertores ou creptos. É muito importante que você faça o exame físico sabendo o que está procurando, com uma hipótese diagnóstica pré-formulada na sua cabeça!
A lesão da árvore traqueobrônquica é um tipo raro de acometimento, porém extremamente grave quando ocorre. É uma das novidades da décima edição do ATLS, antes considerada sem risco de morte imediata. Mesmo não sendo comum, é necessário saber identificá-la caso apareça um caso no seu plantão. Hemoptise, enfisema subcutâneo, pneumotórax hipertensivo e cianose são os sinais necessários para você diagnosticar e chamar um cirurgião para promover a via aérea definitiva nesse paciente.
B: breathing
Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e hemotórax maciço
Nesta etapa da avaliação primária, você, como profissional, deverá se atentar às três principais lesões potencialmente fatais ao paciente. Lembre-se sempre que a permeabilidade da via aérea, por si só, não garante uma boa ventilação/perfusão ao paciente. Ao se tratar de pneumotórax, é crucial entender que seu diagnóstico é clínico. Ou seja, você precisa saber identificar os principais sinais e diferenciar quando é hipertensivo ou aberto.
No pneumotórax hipertensivo, o paciente irá apresentar: dor torácica, taquipneia/dispneia, murmúrio vesicular abolido e desvio de traqueia com possível evolução a um choque obstrutivo. A cianose, no trauma torácico, é um sinal que se manifesta tardiamente e é muito difícil de ser visualizada. Se o seu paciente apresentar esses sinais, você terá algumas opções de manejo: a punção de alívio – se não obtiver sucesso, poderá tentar a técnica de toracostomia por dedo – e posteriormente a drenagem torácica, mandatória como tratamento definitivo.
No pneumotórax aberto, temos algumas diferenças no mecanismo da lesão e, consequentemente, condutas diferentes. A clínica do paciente se manifesta de maneira similar ao pneumotórax hipertensivo. Como a lesão está aberta, permitindo a entrada de ar atmosférico, a primeira medida será fechá-la. Isso é feito através do curativo de três pontas. A drenagem torácica também é mandatória como tratamento definitivo. Feita a drenagem, lembre-se de que ferida necessita ser fechada!
Por fim, temos o hemotórax maciço. A classificação maciça se dá pelo grande volume de sangue acumulado na cavidade pleural (maior do que 1500 ml ou ⅔ do volume total do indivíduo). No ATLS, o hemotórax maciço se enquadra tanto na etapa B quanto na C do atendimento, por isso vamos entendê-lo e descrevê-lo nesta etapa.
A suspeita desse quadro no paciente se dá, principalmente, quando há sinais de hemotórax (murmúrios vesiculares abolidos e macicez à percussão) e sinais de choque: seu paciente está sangrando! E então a dúvida é: como manejar? Agora é a hora de descomprimir o tórax por meio de uma drenagem. É fundamental que você lembre da perda sanguínea do seu paciente. Por isso, é necessário realizar uma reposição volêmica (cristaloides + transfusão sanguínea) de maneira simultânea a descompressão torácica.
Fonte: DU CANE MEDICAL IMAGING LTD/SCIENCE PHOTO LIBRARY.
C: circulation
Tamponamento cardíaco e PCR traumática
Nesta fase, duas condições clínicas podem afetar de maneira grave o seu paciente. No tamponamento cardíaco, temos o acúmulo de fluido dentro do saco pericárdico com grandes chances de evoluir a um choque restritivo. O diagnóstico deve ser feito de maneira muito rápida, buscando por um elemento crucial: a tríade de Beck (hipotensão, estase jugular e abafamento de bulhas), sinal clássico de tamponamento cardíaco. Além disso, podemos ter a presença do sinal de Kussmaul (estase venosa jugular durante inspiração profunda) e o ritmo AESP (atividade elétrica sem pulso). Mesmo com todos esses sinais clínicos, podemos confirmar o diagnóstico por meio do USG FAST.
Aprofundando um pouco mais no exame FAST, indico a leitura do artigo: The Evidence Atlas: Trauma.
Tendo a confirmação de um tamponamento, qual a conduta adequada? Este é o momento de encaminhar seu paciente a um cirurgião para realizar uma toracotomia de emergência. Enquanto isso, como forma de tentar elevar a pressão venosa, você pode infundir fluidos. Uma outra opção viável, caso não tenha um cirurgião disponível no seu plantão, é realizar uma pericardiocentese, um tratamento não definitivo.
Na PCR traumática, dois sinais são importantes para identificá-la: inconsciência e ausência de pulso. Na presença destes, inicia-se o protocolo de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia, o famoso ACLS. Basicamente, o passo a passo seria: ressuscitação cardiopulmonar seguida do ABCD do ACLS. Pela complexidade do tema, deixo aqui uma segunda sugestão de leitura, um artigo da SanarMed Pós Graduação, relacionado ao ACLS: https://www.sanarmed.com/acls-o-que-o-medico-recem-formado-precisa-saber.
Avaliação secundária
Após todo o passo a passo realizado até aqui na avaliação primária, chegamos à avaliação secundária do seu paciente. Antes você estava procurando pelas lesões com risco de morte imediata. A partir daqui, o objetivo muda e passamos a procurar por lesões potencialmente ameaçadoras de vida, sem risco de morte imediata. Consideramos então que o seu paciente esteja estável, por isso neste momento é importante manter o monitoramento do doente. Dentre as várias possíveis lesões, destaco algumas que podem ocorrer: pneumotórax simples, contusão pulmonar e tórax instável. Ressalto uma informação importante: é necessário não pular as etapas do fluxo de avaliação.
Considerações finais
A intenção deste artigo é trazer um breve resumo para você, estudante ou profissional da saúde, que não se sente seguro no manejo de um trauma torácico. Por ser um assunto extenso, com várias abrangências, é muito importante que você se aprofunde no tema através do ATLS e, caso seja viável para você, a realização do curso ATLS. Isso fornecerá mais confiança e segurança no seu atendimento, lembrando que o trauma torácico é uma condição muito comum nos prontos-socorros.
Seguindo o passo a passo proposto pelo ATLS e exposto de forma resumida neste artigo, sua conduta e manejo fluirão de forma mais simples e segura, provendo um melhor prognóstico aos pacientes.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
- AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS COMMITTEE ON TRAUMA . Advanced Trauma Life Suport – ATLS. 10 ed. Chicago. The Committee on Trauma, 2018.
- Schulz-Drost, S. Thoracic trauma. Trauma surgeon.121, 594-595 (2018). Disponível em: https://doi.org/10.1007/s00113-018-0531-6. Acesso em: 15 nov. 2020.
- Simon, J. B., & Wickham, A. J. Blunt chest wall trauma: an overview. British journal of hospital medicine.80(12), 711–715 (2019). Disponível em: https://doi.org/10.12968/hmed.2019.80.12.711. Acesso em: 15 nov. 2020.
Grewal, H. S., Dangayach, N. S., Ahmad, U., Ghosh, S., Gildea, T., & Mehta, A. C. Treatment of Tracheobronchial Injuries: A Contemporary Review. Chest. 155(3), 595–604 (2019). Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.07.018. Acesso em: 16 nov. 2020
