O Trauma Cranioencefálico (TCE) está entre os principais tipos de trauma mais comuns nos serviços de emergência em todo o mundo. As vítimas do Trauma Cranioencefálico comumente apresentam lesões neurológicas que resultam em invalidez, impossibilitando o retorno dos pacientes as atividades laborais e sociais.
Como consequência, o impacto socioeconômico é extremamente relevante. A mínima redução na morbimortalidade do TCE é suficiente para causar uma repercussão significativa na saúde pública. Dessa forma, percebemos a importância do conhecimento de uma abordagem adequada e indicação de tratamento precoce às vítimas do Trauma Cranioencefálico (TCE).
Antes de partimos para o atendimento em si, vamos relembrar, rapidamente, um pouco da anatomia cranioencefálica. Este entendimento é valioso, visto que, os aspectos anatômicos podem influenciar nos padrões do Trauma Cranioencefálico (TCE).
Anatomia Cranioencefálica
Entenda melhor sobre a anatomia no crânio:
Couro cabeludo
Lacerações no couro cabeludo podem gerar repercussões hemodinâmicas importantes no paciente. Devido a extensa vascularização, traumas nessa região podem levar a uma perda sanguínea significativa, suficiente para provocar um choque hemorrágico.
Crânio
Corresponde a estrutura óssea de proteção do cérebro. Por ser uma estrutura rígida, não expansível, qualquer alteração no volume intracraniano pode levar a graves repercussões.
Meninges
Correspondem a proteção membranosa do cérebro, representadas por três camadas: dura-máter, aracnoide e pia-máter. A dura-máter é uma camada resistente e está aderida a superfície interna do crânio. Entre a dura-máter e o crânio há o espaço epidural, por onde passam as artérias meníngeas.
Traumas nesses vasos podem levar a formação de grandes hematomas epidurais, com rápida deterioração do estado clínico da vítima. Abaixo da dura-máter, encontra-se a aracnóide, que é uma meninge fina e transparente.
Como essas duas membranas não são aderidas, há um espaço potencial entre elas, chamado de espaço subdural. Lesões nas veias pontes pode levar a formação de um hematoma subdural. Por fim, a terceira meninge corresponde a pia-máter, que está firmemente aderida a superfície cerebral.
Entre a aracnóide e a pia-máter, há o espaço subaracnóideo, preenchido pelo líquido cefalorraquidiano (LCR). As hemorragias que ocorrem dentro desse espaço são chamadas de hemorragias subaracnóideas, e costumam ocorrer nos casos de contusão cerebral ou grandes traumas vasculares na base do encéfalo.
Encéfalo
Corresponde a uma porção do sistema nervoso central (SNC), sendo formado pelo cérebro, cerebelo e pelo tronco cerebral, que por sua vez, é formado pelo mesencéfalo, bulbo e ponte.
Sistema Ventricular
Corresponde a um sistema de espaços e aquedutos, localizado no encéfalo e preenchido por LCR, que é constantemente renovado. A presença de sangue nesse líquido prejudica a sua absorção, podendo resultar em um aumento da pressão intracraniana.
Compartimentos intracranianos
A cavidade craniana é dividida pela tenda do cerebelo em um compartimento supratentorial e um compartimento infratentorial. Nessa tenda há uma incisura, que é por onde, habitualmente, ocorre a herniação do úncus (região medial do lobo temporal), nos casos de aumento da pressão intracraniana.
Fisiopatologia do Trauma Cranioencefálico (TCE)
Alguns conceitos como pressão intracraniana, doutrina de Monro-Kellie e o fluxo sanguíneo cerebral são importantes para o trauma cranioencefálico.
A PIC aumentada pode reduzir a perfusão para o cérebro e causar ou intensificar a isquemia.
A doutrina Monro-Kellie afirma que o volume total do conteúdo
intracraniano é constante porque o crânio é rígido e não se expande. Por isso, quando há aumento da pressão, o sangue venoso e o LCR podem ser comprimidos para fora, resultando em certo grau de compensação em resposta à pressão.
Porém, se atingido o limite de deslocamento do LCR e sangue venoso, a PIC aumentará rapidamente. Assim, traumas severos costumam causar isquemia cerebral, tanto regional, como global, por dias ou semanas após o trauma; e tais níveis são inadequados para satisfazer a demanda metabólica do cérebro neste período.
Assim, a fisiopatologia da lesão cerebral pode ser dividida em duas categorias: a lesão cerebral primária e a lesão cerebral secundária. Vamos entender cada uma delas:
Lesão cerebral primária no trauma cranioencefálico
Corresponde as lesões que ocorrem no momento do trauma. Essas lesões são decorrentes da transferência de uma energia externa para a região intracraniana e podem estar relacionadas a diversos mecanismos, incluindo o impacto direto; aceleração ou desaceleração rápida; ferimentos penetrantes; ou ondas de explosão.
Como resultado, o paciente pode apresentar contusões focais diversas, hematomas ou lesões axonais difusa.
Contusões focais
As contusões focais são as lesões mais comumente encontradas em pacientes com TCE, estando presentes em até 30% dos casos. Dessa forma, os locais de ocorrência mais comuns são os lobos temporal e frontal, que são as regiões mais vulneráveis quando há impacto direto.
Essas lesões podem evoluir, em curto período de tempo (horas ou dias), para um hematoma intraparenquimatoso com efeito de massa suficiente para exigir rápida intervenção cirúrgica.
Hematomas
Os hematomas costumam aparecer quando a força externa é distribuída pelas superfícies cerebrais mais superficiais. Podem ser de três tipos:
Hematoma Epidural
Como o próprio nome diz, corresponde a uma coleção de sangue no espaço epidural – entre a dura-máter e a superfície interna do crânio -, e ocorre devido a lesões nas artérias meníngeas.
Estão presentes em cerca de 0,5% dos pacientes com TCE, sendo, portanto, lesões relativamente raras. Tipicamente, assumem um formato biconvexo, estando localizados principalmente na região temporoparietal e, habitualmente, não estão associados a danos cerebrais adjacentes.
Hematoma Subdural
Localizado no espaço subdural, este hematoma está presente em até 30% dos pacientes com TCE e ocorre geralmente devido a traumas nas veias pontes do córtex cerebral.
Dessa forma, é uma lesão que costuma assumir o formato do contorno do cérebro, ao contrário do hematoma epidural, que tem uma apresentação mais bem delimitada. Geralmente, os hematomas subdurais estão associados a lesões parenquimatosas concomitantes, sendo, portanto, lesões mais graves.
Hemorragia Subaracnóidea (HSA)
Sangramento que ocorre no espaço subaracnóideo, entre a pia-máter e aracnoide.
Trauma cranioencefálico: lesão axonal difusa
Também chamada de lesão por cisalhamento, costuma ocorrer após impactos de alta velocidade ou em mecanismos de desaceleração, e corresponde a múltiplas hemorragias pontilhadas localizadas nos hemisférios cerebrais, principalmente nos limites entre a substância cinzenta e branca. Essas lesões costumam apresentar um prognóstico bastante reservado.
Lesões secundárias ao trauma cranioencefálico
Lesões secundárias podem ocorrer, portanto, por hipotensão, hipóxia, hipercapnia ou por hipocapnia iatrogênica. Assim, o objetivo do tratamento é:
- Aumentar perfusão e fluxo sanguíneo cerebral
- Redução de PIC, quando elevada
- Manter volume intravascular e PAM normais
- Manter oxigenação e ventilação.
Mapa mental de TC de Crânio
Entenda o passo a passo para analisar uma TC de crânio:
Estude com o SanarFlix!
Gabarite suas provas do ciclo clínico!
Sugestão de leitura complementar
Você pode se interessar pelos artigos abaixo:
