Tratamento da crise de asma em adultos na sala de emergência

A melhor estratégia para o tratamento da crise de asma é o reconhecimento e a intervenção precoces. Antes que os ataques se tornem graves e potencialmente fatais.

Investigações sobre as circunstâncias que cercam a asma fatal frequentemente revelaram falhas em reconhecer a gravidade da doença. Revelam também a dificuldade em intensificar o tratamento da crise adequadamente.

Asma e Covid-19: o que as evidências falam?

A asma não parece ser um forte fator de risco para adquirir COVID-19. Ou para aumentar o risco de doença mais grave ou morte para a maioria dos pacientes. Embora alguns estudos tenham encontrado internações hospitalares mais longas, maior taxa de intubação e maior duração da ventilação mecânica em adultos com COVID-19 e asma.

Concordamos com grupos de especialistas que todos os esforços devem ser feitos para imunizar e evitar a exposição ao vírus SARS-CoV-2 e que todos os medicamentos regulares necessários para manter o controle da asma. Incluindo broncodilatadores de ação prolongada, glicocorticóides inalatórios, glicocorticóides orais e medicamentos biológicos agentes aprovados para asma, devem ser continuados durante a pandemia de COVID-19. Não há boas evidências de que os glicocorticóides inalados ou os agentes biológicos usados ​​para a asma tenham um efeito adverso no curso da infecção por COVID-19.

Crise de asma no paciente com COVID-19

Para pacientes com infecção por COVID-19, os medicamentos para asma inalados devem ser administrados por inalador em vez de nebulizador. Quando possível, para evitar a aerossolização do vírus e aumentar a propagação da doença. Quatro a seis inalações de albuterol por inalador dosimetrado, administrados cuidadosamente, fornecem broncodilatação equivalente a um tratamento nebulizado de albuterol.

Avaliação da gravidade

Uma série de achados clínicos e testes objetivos podem ajudar o clínico a confirmar o diagnóstico de uma exacerbação da asma. Avaliar a gravidade de um ataque de asma e excluir fatores complicadores (por exemplo, pneumonia, atelectasia, pneumotórax, pneumomediastino).

Achados clínicos

A história e o exame físico focados são obtidos concomitantemente com o início da terapia para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade. Uma exacerbação grave da asma é potencialmente fatal e requer cuidados imediatos e intensos.

Sinais de exacerbação grave

A presença de certos achados clínicos pode ajudar a identificar pacientes com crises graves de asma.

• Taquipneia (>30 ciclos/min),
• taquicardia >120 batimentos/min,
• uso de músculos acessórios da inspiração (p. paradoxus (isto é, uma queda na pressão arterial sistólica de pelo menos 12 mmHg durante a inspiração) são todos indicativos de obstrução grave do fluxo aéreo.

Infelizmente, essas descobertas não são indicadores sensíveis de ataques graves; até 50% dos pacientes com obstrução grave do fluxo aéreo não manifestarão nenhuma dessas anormalidades.

Características que sugerem uma condição alternativa ou comórbida

Sintomas concomitantes como febre, produção de expectoração purulenta, urticária ou dor torácica pleurítica devem levantar a possibilidade de um diagnóstico alternativo, como pneumonia, bronquiectasia, anafilaxia ou pneumotórax.

Medição de fluxo de pico

A medição do fluxo de ar expiratório máximo com um medidor de fluxo de pico (ou espirômetro) é o melhor método para avaliação objetiva da gravidade de um ataque de asma em pacientes que são capazes de realizar testes. Pacientes com sinais de insuficiência respiratória iminente não devem ser solicitados a realizar este teste.

Os valores normais diferem com sexo, altura e idade, mas em geral, uma taxa de fluxo de pico abaixo de 200 L/min indica obstrução grave para a maioria dos adultos, exceto aqueles que são muito baixos ou acima de 65 anos. Em termos de porcentagem do previsto ou percentual do melhor pessoal. Uma exacerbação é considerada grave quando o pico de fluxo expiratório (PFE) permanece ≤50 por cento previsto; uma exacerbação é considerada moderada quando o PFE é >50, mas <70% e não reverte ao normal após a terapia broncodilatadora inicial.

Fluxo de pico ou medições espirométricas também podem ser usadas para monitorar a resposta de um paciente ao tratamento da crise de asma. E como um marcador preditivo para a possibilidade de hipercapnia, conforme discutido abaixo.

Oxigenação

A disponibilidade imediata do teste de saturação de oxigênio de pulso permite a triagem não invasiva de hipoxemia. As diretrizes atuais recomendam o uso de monitoramento transcutâneo de oximetria de pulso, particularmente entre pacientes que estão em sofrimento grave. Têm um volume expiratório forçado em um segundo (VEF1) ou PFE inferior a 50% da linha de base. Ou são incapazes de realizar medições da função pulmonar. No entanto, a correlação entre PFE e saturação de oxigênio é pobre. Na prática, usamos a oximetria transcutânea contínua durante o atendimento no pronto-socorro de quase todas as exacerbações asmáticas.

Hipoxemia acentuada (pressão parcial arterial de oxigênio [PaO2] <60 mmHg [8 kPa], saturação de oxigênio de pulso [SpO2] <90%) é infrequente durante ataques de asma não complicados; sua presença sugere asma com risco de vida e possíveis condições complicadas, como pneumonia ou atelectasia devido ao tampão mucoso. A hipoxemia grave apresenta o risco de complicações cardiovasculares ou neurológicas graves e morte.

Hipercapnia

Por outro lado, as medições de fluxo de pico fornecem uma ferramenta útil de triagem para hipercapnia (por exemplo, tensão arterial de dióxido de carbono [PaCO2] >45 mmHg ou >6 kPa), tornando desnecessária a avaliação de rotina dos gases sanguíneos arteriais (gasometria arterial) na maioria dos pacientes. Na ausência de medicamentos depressores respiratórios, como narcóticos ou sedativos, a hipercapnia raramente está presente quando o PFE é ≥25% do normal ou ≥200 L/min. Assim, as medições de gases no sangue arterial na asma aguda são indicadas nas seguintes configurações:

• Pacientes com dispneia persistente cujo PFE está abaixo de 25 por cento do normal ou abaixo de 200 L/min apesar da terapia inicial com broncodilatador (o que significa que se o PFE estiver tão baixo inicialmente, dê broncodilatador e veja se há melhora em vez de fazer um ABG imediato)
• Os pacientes selecionados com PEF de 25 a 50 por cento do normal cujo estado respiratório está se deteriorando apesar da terapia intensiva
• Aqueles pacientes que estão muito doentes para realizar uma medição de fluxo de pico
• Pacientes que demonstram sinais ou sintomas de hipercapnia, como consciência deprimida, frequência respiratória inadequadamente lenta ou mioclonia.

Radiografia de tórax

As radiografias de tórax geralmente não são reveladoras em ataques agudos de asma e não são rotineiramente necessárias no ambiente de atendimento de urgência. No entanto, uma radiografia de tórax deve ser obtida quando houver suspeita de um processo cardiopulmonar complicado (por exemplo, temperatura >38,3°C, dor torácica inexplicável, leucocitose ou hipoxemia), quando um paciente precisar de hospitalização e quando o diagnóstico for incerto.

A anormalidade mais comum é a hiperinsuflação pulmonar. Outros achados anormais (p. ex., pneumotórax, pneumomediastino, pneumonia ou atelectasia) são infrequentes, ocorrendo em apenas cerca de 2% das radiografias de tórax obtidas entre pacientes que se apresentam aos serviços de emergência para tratamento da crise de asma.

As radiografias de tórax também são úteis para pacientes com alto risco de comorbidades (por exemplo, história de abuso de drogas intravenosas, imunossupressão, doença granulomatosa, convulsões recentes, câncer, cirurgia torácica ou insuficiência cardíaca).

Manejo da asma no departamento de emergência

Os objetivos primários da terapia para asma aguda grave são a rápida reversão da limitação do fluxo aéreo e a correção, se necessário, da hipercapnia ou hipoxemia. A limitação do fluxo aéreo é aliviada mais rapidamente pela combinação de administração repetida de broncodilatadores inalatórios e instituição precoce de glicocorticóides sistêmicos.

Até que o desconforto respiratório diminua, os pacientes devem receber monitoramento rigoroso, incluindo medições seriadas de sinais vitais, oximetria de pulso e função pulmonar (por exemplo, pico de fluxo expiratório [PFE]), para avaliar a resposta ao tratamento da crise de asma.

Oxigênio

O oxigênio suplementar deve ser administrado a todos os pacientes com hipoxemia (saturação de oxigênio de pulso [SpO2] <90%) e àqueles com exacerbação de asma moderada ou grave para os quais o monitoramento contínuo da saturação de oxigênio não está disponível. A meta específica para SpO2 varia entre as diretrizes, mas visamos uma SpO2 acima de 92% em adultos (>95% na gravidez), segundo o GINA. Normalmente, a oxigenação é facilmente mantida com cânula nasal, mas ocasionalmente é necessário o uso de máscara facial.

O oxigênio suplementar titulado de baixo fluxo é particularmente apropriado para pacientes com risco de hipercapnia crônica, como aqueles com sobreposição de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e hipoxemia crônica, nos quais uma SpO2 alvo de 88 a 92 por cento é razoável.

Agonistas beta inalatórios

A base do tratamento da crise de asma broncodilatador é a inalação de agonistas adrenérgicos beta-2 seletivos de ação curta (SABA), como albuterol ou levalbuterol.

Dosagem e método de entrega

A terapia padrão para atendimento inicial no departamento de emergência é o albuterol inalado (ou equivalente). Normalmente, três tratamentos são administrados na primeira hora. O método de entrega varia de acordo com o cenário, infecção suspeita ou conhecida por COVID-19 e gravidade do ataque. A terapia SABA inalada em altas doses pode estar associada a hipocalemia e acidose láctica.

Nebulização padrão

Nebulização de albuterol 2,5 a 5 mg por jato (também chamado de “manual” ou “corrente ascendente”) a cada 20 minutos para três doses, depois 2,5 mg a 5 mg a cada uma a quatro horas, conforme necessário. É importante notar que as doses mais altas estão associadas a efeitos colaterais simpaticomiméticos mais frequentes e graves e geralmente são reservadas para ataques refratários muito graves.

Inalador de dose calibrada (MDI)

Albuterol por MDI com espaçador ou câmara de retenção valvulada (VHC; por exemplo, Aerochamber, Optichamber, Vortex e outros) 4 a 8 inalações a cada 20 minutos, durante a primeira hora. Embora as diretrizes incluam a possibilidade de até 10 puffs, geralmente começamos com 4 puffs via VHC, enfatizando a técnica adequada, e aumentamos o número de puffs para 6 ou 8, se não houver resposta. O maior número de puffs está associado a uma maior probabilidade de tremor e taquicardia. A maioria dos pacientes pode então fazer a transição para a dosagem a cada uma a quatro horas e raramente precisa de dosagem em intervalos mais frequentes.

Nebulização contínua

A prática de administrar tratamentos nebulizadores “empilhados” refere-se a administrar um tratamento nebulizador imediatamente após o outro, sem pausa entre os tratamentos. Na unidade de terapia intensiva, alguns médicos utilizam um aparelho especial para obter a nebulização contínua, administrando 10 a 15 mg em uma hora.

Antagonistas muscarínicos inalatórios

De acordo com as diretrizes atuais para exacerbações de asma, recomendamos a adição de ipratrópio inalado, um antagonista muscarínico de ação curta (SAMA; também chamado de agentes anticolinérgicos), ao SABA inalatório para pacientes que chegam ao pronto-socorro com uma exacerbação grave de asma. Como a diferenciação entre exacerbações moderadas e graves é imprecisa, é razoável estender o tratamento com ipratrópio a pacientes com exacerbações moderadas com base no julgamento clínico.

Dosagem

A dose de ipratrópio é de 500 mcg por nebulização ou quatro a oito inalações por MDI, a cada 20 minutos para três doses e, em seguida, de hora em hora, conforme necessário, por até três horas. Albuterol e ipratrópio podem ser administrados simultaneamente por nebulizador ou inalador de névoa suave.

Duração

Normalmente, aconselhamos a interrupção da terapia com SAMA inalatória assim que o paciente é admitido no hospital, exceto em pacientes com asma refratária que requerem tratamento na unidade de terapia intensiva, estão em terapia com inibidor da monoaminoxidase (que podem ter toxicidade aumentada da terapia simpaticomimética devido ao comprometimento do metabolismo da droga), têm DPOC com componente asmático e aqueles cuja asma foi desencadeada por terapia com betabloqueador.

A descontinuação da terapia com SAMA em pacientes hospitalizados é baseada em estudos em crianças que não encontraram benefício da continuação de broncodilatadores inalatórios de SAMA em pacientes hospitalizados e é apoiada pelas diretrizes atuais.

Eficácia

A eficácia do uso de SAMA e SABA para tratar exacerbações de asma foi examinada em vários ensaios e revisões sistemáticas. Uma revisão sistemática descobriu que os pacientes com exacerbação de asma tratados com SABA e SAMA eram menos propensos a serem internados no hospital do que aqueles tratados apenas com SABA (RR 0,72, IC 95% 0,59-0,87; 2.120 participantes ; 16 estudos; qualidade moderada), mas o benefício se refere apenas àqueles com exacerbações graves, não àqueles com exacerbações leves ou moderadas.

A terapia combinada foi associada à melhora do VEF1 e do PFE, mas os resultados foram variáveis ​​entre os estudos. As taxas de efeitos adversos como tremores, palpitações e agitação foram maiores com a terapia combinada do que com SABA sozinho.

Glicocorticóides sistêmicos

A terapia com glicocorticóides sistêmicos é essencial para a resolução das exacerbações da asma que são refratárias à terapia broncodilatadora intensiva porque a obstrução persistente do fluxo aéreo é provavelmente devido à inflamação das vias aéreas e obstrução do muco intraluminal. De acordo com as diretrizes atuais, recomendamos a administração precoce de glicocorticóides sistêmicos para pacientes com o seguinte:

• Uma exacerbação da asma que não apresenta melhora sustentada dos sintomas e do PFE com o tratamento inicial com SABA.
• Uma exacerbação da asma que ocorre apesar da terapia com glicocorticóide oral diária ou em dias alternados. Esses pacientes necessitam de glicocorticóides suplementares acima de sua dose basal.
• O paciente tem uma exacerbação recorrente após a descontinuação recente de glicocorticóides sistêmicos por uma exacerbação anterior.

Entre os pacientes com obstrução significativa do fluxo aéreo, apesar do tratamento intensivo com broncodilatadores; os glicocorticóides sistêmicos aceleram a taxa de melhora. No entanto, o início da ação dos glicocorticóides sistêmicos não é clinicamente aparente até seis horas após a administração. A administração precoce ajuda a minimizar o atraso na melhora antecipada com glicocorticóides sistêmicos.

Dosagem

A dose ideal para glicocorticóides sistêmicos em exacerbações asmáticas permanece desconhecida. O equivalente de prednisona 40 a 60 mg (metilprednisolona 32 a 48 mg) por dia em dose única; ou dividida é típico para a maioria das exacerbações de asma.

Uma dose mais alta às vezes é administrada para exacerbações de asma com risco de vida; com base na opinião de especialistas e na preocupação de que uma dose mais baixa possa ser insuficiente em um paciente grave; em vez de ser baseada em evidências. Como exemplo, uma dose inicial de metilprednisolona de 60 a 80 mg a cada 6 a 12 horas é frequentemente escolhida para pacientes internados na unidade de terapia intensiva. Enquanto uma dose inicial menor de 40 a 60 mg a cada 12 a 24 horas é considerada adequada para pacientes que estão internados no hospital; mas não necessitam de cuidados intensivos.

Uma dose inicial maciça (por exemplo, bolus intravenoso de 500 mg de metilprednisolona); não é mais eficaz do que uma dose inicial grande (125 mg) e não é recomendada.

Via de administração

Quando são administradas doses comparáveis, os efeitos das vias oral e intravenosa de administração de glicocorticóides são idênticos. A prednisona oral e a metilprednisolona são rapidamente absorvidas (níveis séricos máximos alcançados uma hora após a ingestão); com biodisponibilidade praticamente completa e sua eficácia é comparável à metilprednisolona intravenosa. A prednisona é rapidamente convertida em prednisolona no fígado.

Os glicocorticóides intravenosos devem ser administrados a pacientes que apresentam parada respiratória iminente ou real; ou são intolerantes aos glicocorticóides orais. A transição da administração parenteral para oral de glicocorticóides pode ocorrer quando o paciente pode tolerar e absorver a medicação oral.

Os glicocorticóides podem ser administrados por via intramuscular se o acesso intravenoso; e oral não estiver disponível, embora o início de ação dos glicocorticóides intramusculares seja retardado por até 24 horas.

Eficácia

Os glicocorticóides orais e intravenosos aumentam a taxa de melhora durante uma exacerbação da asma. O benefício da administração precoce (dentro de uma hora) foi demonstrado em uma revisão sistemática (12 estudos; 863 participantes) que encontrou uma diminuição na hospitalização (OR 0,40, IC 95% 0,21-0,78); com início de glicocorticóide dentro de uma hora em comparação com administração posterior.

Um curso breve de glicocorticóides sistêmicos também reduz a taxa de recaída e a necessidade de hospitalização subsequente após uma exacerbação da asma, conforme descrito abaixo.

Sulfato de magnésio

A administração intravenosa de uma dose única de sulfato de magnésio (2 g infundidos em 20 min) é sugerida para pacientes que apresentam uma exacerbação com risco de vida; ou têm uma exacerbação grave que não está respondendo à terapia inicial.

O sulfato de magnésio intravenoso tem atividade broncodilatadora na asma aguda. Possivelmente devido à inibição do influxo de cálcio nas células musculares lisas das vias aéreas. A melhor evidência de benefício nas exacerbações agudas da asma vem de uma revisão sistemática (14 estudos, 2313 participantes) que encontrou uma diminuição nas hospitalizações com magnésio intravenoso em comparação com placebo (odds ratio [OR] 0,75, IC 95% 0,60-0,92) e alguns melhora da função pulmonar. Nenhuma diferença foi observada na duração do tratamento no departamento de emergência ou admissão na unidade de terapia intensiva. Embora o uso rotineiro desse agente não pareça conferir benefícios significativos além do obtido com o uso convencional de beta-agonistas e glicocorticóides sistêmicos. O magnésio intravenoso parece útil no subgrupo de pacientes com crises graves.

Contraindicações

O magnésio intravenoso tem um excelente perfil de segurança; no entanto, é contraindicado na presença de insuficiência renal, e a hipermagnesemia pode resultar em fraqueza muscular.

Etapas no tratamento da crise de asma

• 1ª etapa: Iniciar baixas doses de corticoide inalatório + formoterol de acordo com o necessário.
• 2ª etapa: Iniciar baixas doses de corticoide inalatório + beta-2 agonista de curta duração de acordo com o necessário ou corticoide inalatório + baixas doses de formoterol de acordo com o necessário.
• 3ª etapa: Administrar baixas doses de corticoide inalatório + beta-2 agonista de longa duração como manutenção + algum beta-2 agonista de curta duração de acordo com o necessário ou baixas doses de corticoide inalatório + formoterol como manutenção e tratamento de alívio
• 4ª etapa: Administrar baixas doses de corticoide inalatório + formoterol como manutenção e tratamento de alívio ou doses moderadas de corticoide inalatório + beta-2 agonista de longa duração como manutenção + algum beta-2 agonista de curta duração de acordo com o necessário
• 5ª etapa: Administrar CI em dose alta + B2 agonista de longa duração, adicionar tiotrópio. Fenotipar anti-IgE ou anti-IL5 ou anti-IL4R. Outra opção é adionar corticoide oral em dose baixa

Avaliação após o tratamento inicial

A identificação de pacientes que devem ser mantidos para observação noturna ou internação hospitalar versus alta hospitalar permanece em grande parte uma questão de julgamento clínico. Muitas vezes guiado pela resposta do paciente à terapia, gravidade dos sintomas respiratórios, grau de limitação do fluxo aéreo (conforme avaliado pelo PFE ), situação de vida e serviços de apoio disponíveis após a alta. Diretrizes nacionais e internacionais estão disponíveis para ajudar a orientar a tomada de decisão.

Tratamento da crise de asma na primeira hora

Após a primeira hora de tratamento intensivo, os pacientes cujos sintomas foram resolvidos e PFE é >80 por cento previsto podem receber alta. Aqueles que têm uma resposta incompleta e PEF é de 60 a 80 por cento do previsto devem continuar o tratamento intensivo e observado de perto por aproximadamente mais uma a três horas. Aqueles que apresentam piora dos sintomas e diminuição do PFE ou saturação de oxigênio de pulso precisarão de internação hospitalar e podem precisar de cuidados intensivos.

Tratamento da crise de asma na terceira hora

Os pacientes que continuam o tratamento no departamento de emergência e pioraram ou não melhoraram após uma a três horas adicionais de tratamentos frequentes com broncodilatadores beta-agonistas inalatórios e glicocorticóides orais devem continuar o atendimento em uma unidade de observação ou ser hospitalizados. Para aqueles com melhora parcial dos sintomas e um PEF previsto de 60 a 80%, é necessária uma avaliação individualizada.

Entre os fatores que favorecem a observação continuada neste grupo estão:

• asma de início recente,
• múltiplas hospitalizações prévias ou
• visitas ao pronto-socorro por asma,
• uso de glicocorticóides orais no momento da apresentação da piora aguda
• dificuldades psicossociais complicadas.

Pacientes que demonstram melhora da função pulmonar e têm boas habilidades de autocuidado com asma e um ambiente doméstico de apoio podem ser candidatos a alta para casa.

Sintomas graves de tosse, sibilos e falta de ar que impedem o autocuidado são indicações adicionais para atendimento hospitalar.

Um ambiente domiciliar que não permite a adesão ao regime médico, automonitoramento contínuo e retorno rápido ao pronto-socorro por agravamento dos sintomas pode ser uma razão para o paciente permanecer em um ambiente monitorado até a resolução dos sintomas da asma e outras educação em asma.

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Perguntas Frequentes:

1 – Como é o tratamento da asma na emergência?

Para reduzir o risco de exacerbações graves e controlar os sintomas da doença, a base do tratamento medicamentoso da crise de asma é constituído pelo uso de corticoide inalatório (CI) associado ou não a um B2 agonista de longa duração (LABA).

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