A terapia de reposição hormonal (TRH) é o tratamento mais eficaz para sintomas vasomotores moderados a graves na pós-menopausa e previne perda óssea. Sua prescrição exige avaliação individualizada de riscos e benefícios, com atenção às contraindicações absolutas e ao tipo de regime hormonal escolhido.
Quais são as indicações clínicas da TRH?
A indicação primária da TRH é o alívio de sintomas vasomotores (fogachos e sudorese noturna) que impactam a qualidade de vida. A intensidade dos sintomas, e não apenas a presença deles, determina a necessidade de tratamento farmacológico.
Outras indicações estabelecidas incluem:
- Prevenção e tratamento da osteoporose em mulheres com risco elevado de fratura, especialmente quando outras opções não são toleradas ou indicadas.
- Tratamento da síndrome geniturinária da menopausa (atrofia vaginal, dispareunia, sintomas urinários), preferencialmente com estrogênio tópico.
- Uso em menopausa precoce ou insuficiência ovariana primária, onde a TRH é recomendada até a idade média da menopausa natural.
A janela de oportunidade é crítica: mulheres que iniciam a TRH antes dos 60 anos ou dentro de 10 anos do início da menopausa têm perfil de risco-benefício mais favorável. Após essa janela, o risco cardiovascular e de trombose aumenta significativamente.
Quais são as contraindicações absolutas e relativas da TRH?
As contraindicações absolutas da TRH sistêmica seguem critérios bem definidos por guidelines internacionais:
| Contraindicação absoluta | Justificativa |
|---|---|
| Câncer de mama atual ou prévio | Risco documentado de recorrência e progressão tumoral |
| Câncer de endométrio (estrogênio isolado em útero presente) | Risco de estimulação endometrial maligna |
| Sangramento genital não investigado | Necessidade de exclusão de neoplasia antes de iniciar terapia |
| Doença hepática aguda ou crônica grave | Metabolização hepática comprometida |
| Tromboembolismo venoso agudo ou prévio | Risco aumentado de recorrência, especialmente com estrogênio oral |
| Doença arterial coronariana estabelecida | Risco aumentado de eventos em mulheres acima de 60 anos |
| Gravidez e lactação | Contraindicação absoluta |
As contraindicações relativas incluem obesidade (IMC > 35 kg/m²), hipertensão não controlada, diabetes com complicações microvasculares e enxaqueca com aura. Nesses casos, a via transdérmica é preferível por evitar o metabolismo hepático de primeira passagem e reduzir o risco trombótico.
Como escolher entre estrogênio isolado e terapia combinada?
A escolha depende exclusivamente da presença ou ausência do útero.
- Mulheres histerectomizadas: recebem estrogênio isolado, contínuo, sem necessidade de progesterona.
- Mulheres com útero: recebem estrogênio combinado com progesterona para proteção endometrial. O regime pode ser:
- Contínuo combinado (estrogênio + progesterona diariamente): indicado para mulheres na pós-menopausa com mais de um ano de amenorreia.
- Sequencial cíclico (estrogênio diário + progesterona 12-14 dias/mês): indicado para mulheres na perimenopausa ou pós-menopausa recente com ciclos residuais.
A progesterona micronizada (200 mg/dia ou 100 mg à noite) tem perfil metabólico mais favorável que as progestinas sintéticas, com menor risco de tromboembolismo e de câncer de mama em estudos observacionais. A via vaginal de progesterona é aceitável para proteção endometrial, mas não há dados robustos de segurança cardiovascular.
Quais vias de administração estão disponíveis e como escolher?
| Via | Apresentações | Vantagens | Desvantagens |
|---|---|---|---|
| Oral | Comprimidos de estrogênio equino conjugado, estradiol, estradiol + progestina | Praticidade, baixo custo | Metabolismo hepático, aumento de triglicérides, risco trombótico maior |
| Transdérmica | Adesivos, gel, spray | Evita metabolismo hepático, menor risco trombótico, perfil lipídico neutro | Irritação cutânea, adesão, custo maior |
| Tópica vaginal | Creme, comprimido, anel | Eficaz para sintomas urogenitais sem efeitos sistêmicos significativos | Não trata sintomas vasomotores ou osteoporose |
| Subcutânea | Implantes | Liberação prolongada, conveniência | Procedimento invasivo, necessidade de ajuste |
A via transdérmica é preferida em mulheres com fatores de risco cardiovascular, obesidade, diabetes, hipertensão ou história de trombose. Para mulheres sem esses fatores, a via oral é adequada.
Qual é o risco real de câncer de mama, trombose e eventos cardiovasculares com a TRH?
O estudo Women’s Health Initiative (WHI) modificou a prática da TRH, mas suas conclusões foram amplamente mal interpretadas. A reanálise dos dados mostra que:
- Câncer de mama: o risco atribuível é pequeno e depende do tipo de progesterona. O uso de estrogênio isolado em histerectomizadas não mostrou aumento de risco. Com estrogênio combinado a progestinas sintéticas, o risco absoluto é de aproximadamente 1 caso adicional por 1000 mulheres-ano de uso.
- Tromboembolismo venoso: o risco é maior com estrogênio oral (razão de risco aproximadamente 2,0) e menor com via transdérmica. O risco basal é baixo em mulheres saudáveis abaixo dos 60 anos.
- Acidente vascular cerebral: o risco aumenta com estrogênio oral em mulheres acima dos 60 anos, mas não em mulheres mais jovens.
- Câncer de endométrio: o risco é eliminado com o uso adequado de progesterona.
- Doença cardiovascular: mulheres que iniciam a TRH antes dos 60 anos têm redução de mortalidade cardiovascular. Após os 60 anos, o risco aumenta, particularmente com via oral.
Como monitorar a paciente em uso de TRH?
O monitoramento deve ser clínico, sem exames de rotina desnecessários.
- Avaliar resposta dos sintomas vasomotores em 4 a 8 semanas; ajustar dose se necessário.
- Investigar sangramento vaginal: em regime contínuo, espera-se amenorreia; sangramento persistente ou novo requer avaliação endometrial (ultrassom transvaginal ou histeroscopia).
- Realizar mamografia anualmente, conforme rotina para faixa etária.
- Aferir pressão arterial em consultas regulares.
- Não dosar rotineiramente estradiol sérico, FSH ou densitometria óssea de acompanhamento.
- Discutir riscos e benefícios anualmente, reavaliando a continuidade do tratamento.
Não há limite de tempo definido para TRH; a decisão deve ser individualizada com base na persistência de sintomas e no perfil de risco da paciente.
Quais são as alternativas para mulheres com contraindicação ou que não desejam TRH?
Alternativas não hormonais existem, embora menos eficazes para sintomas vasomotores:
Antidepressivos
- Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS): paroxetina 7,5 a 12,5 mg, escitalopram 10 a 20 mg.
- Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN): venlafaxina 37,5 a 75 mg.
Anticonvulsivantes
- Gabapentina 900 a 3600 mg/dia para fogachos.
- Pregabalina 150 a 300 mg/dia.
Outros fármacos
- Clonidina 0,1 a 0,3 mg/dia (menos usada por efeitos adversos cardiovasculares).
Abordagens não farmacológicas
- Perda de peso em mulheres com sobrepeso.
- Evitar gatilhos de fogachos (álcool, cafeína, ambiente quente, alimentos picantes).
- Técnicas de relaxamento e terapia cognitivo-comportamental.
- Fitoestrógenos (genistína, daidzeína): evidências inconsistentes; não recomendados como primeira linha.
Para prevenção de osteoporose em mulheres que não podem usar TRH, as opções incluem:
- Bifosfonatos (alendronato 70 mg/semana, risedronato 5 mg/dia).
- Denosumabe 60 mg a cada 6 meses (anticorpo monoclonal anti-RANKL).
- Raloxifeno 60 mg/dia (modulador seletivo de receptores de estrogênio).
- Avaliação de fatores de risco e medidas preventivas (cálcio, vitamina D, exercício físico).
Tomadas de decisão clínica: quando prescrever, como iniciar e quando parar
Iniciar TRH quando:
- Sintomas vasomotores moderados a graves que impactam qualidade de vida.
- Mulher na janela de oportunidade (< 60 anos ou < 10 anos do início da menopausa).
- Ausência de contraindicações absolutas.
- Consentimento informado da paciente após discussão de riscos e benefícios.
Dose inicial e titulação:
- Iniciar com a menor dose eficaz e aumentar conforme resposta clínica.
- Reavaliação em 4 a 8 semanas.
- Ajustes podem ser necessários durante os primeiros 3 a 6 meses.
Quando descontinuar:
- Resolução dos sintomas vasomotores (possível gradualmente reduzir e suspender).
- Desenvolvimento de contraindicação (câncer de mama, trombose).
- Efeitos adversos não toleráveis apesar de ajustes de dose ou via.
- Decisão da paciente após reavaliação anual de riscos e benefícios.
- Não existe idade máxima para interromper; deve ser decisão compartilhada.
Pontos-chave
- A TRH é o tratamento mais eficaz para sintomas vasomotores moderados a graves, com benefícios que superam riscos em mulheres abaixo dos 60 anos e até 10 anos após início da menopausa.
- Mulheres histerectomizadas recebem estrogênio isolado; mulheres com útero precisam de progesterona para proteção endometrial.
- A via transdérmica reduz risco trombótico e é preferida em mulheres com fatores de risco cardiovascular, obesidade ou diabetes.
- O risco absoluto de câncer de mama com TRH combinada é baixo (1 caso adicional por 1000 mulheres-ano) e não ocorre com estrogênio isolado.
- O risco de tromboembolismo é maior com estrogênio oral (razão de risco ~2,0) e menor com via transdérmica em mulheres saudáveis abaixo dos 60 anos.
- Monitoramento deve ser clínico, com reavaliação anual da relação risco-benefício; exames de rotina desnecessários devem ser evitados.
- Contraindicações absolutas incluem câncer de mama, tromboembolismo venoso, doença hepática grave, sangramento não investigado e doença arterial coronariana estabelecida.
- Alternativas não hormonais (ISRS, ISRSN, gabapentina) são opções para pacientes com contraindicação ou que não desejam TRH, com eficácia inferior para sintomas vasomotores.
- Progesterona micronizada tem perfil metabólico mais favorável que progestinas sintéticas, com menor risco cardiovascular em estudos observacionais.
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Referências
- North American Menopause Society. The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society. Menopause, v. 29, n. 7, p. 767-794, 2022. <a href=”https://journals.lww.com/menopausejournal/abstract/2022/07000/the2022hormonetherapypositionstatementofthe.4.aspx” target=”blank” rel=”noopener noreferrer”>Acesso em: 15 jul. 2025
- Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Consenso de Climatério. Série Orientações e Recomendações, v. 1, 2023. Acesso em: 15 jul. 2025
- UpToDate. Menopausal hormone therapy: Benefits and risks. Waltham, MA: UpToDate, 2025. Acesso em: 15 jul. 2025
