O termo neuropatia compressiva refere-se a compressão do nervo periférico por estruturas anatômicas adjacentes em regiões bem conhecidas como, por exemplo, o punho, na síndrome do túnel do carpo. Esta é a síndrome compressiva mais comum, porém existem outros exemplos de síndromes envolvendo tanto o nervo mediano quanto outros nervos, como radial e ulnar.
Porém, a síndrome que vamos focar aqui é a síndrome do túnel do carpo. Mas o que seria isso?
A síndrome do túnel do carpo (STC) refere-se ao complexo de sinais e sintomas causados pela compressão do nervo mediano, a medida que passa pelo túnel do carpo.
HORA DA REVISÃO: O túnel do carpo é uma estrutura inelástica localizada no punho. É formado superiormente pelo ligamento transverso do carpo (ou seja, o teto do túnel) e inferiormente pelos ossos do carpo (chão do túnel). Na parede lateral é delimitado pelo osso escafoide e trapézio, e na parede ulnar é delimitado pelo pisiforme e hamato. O túnel do carpo tem como componentes o nervo mediano e 9 tendões, sendo 4 flexores profundos e 4 flexores superficiais do 2º, 3º, 4º e 5º dedos, além do flexor longo do polegar. Existem variações anatômicas em relação as estruturas que atravessam o túnel do carpo, como por exemplo a persistência de uma artéria mediana e ventres musculares dos flexores ou dos lumbricais que se estendem para o interior do túnel.
Imagem: Anatomia do túnel do carpo. Fonte: uptodate,2020
VOCE SABIA? A artéria mediana, que é a via sanguínea dominante na mão embrionária, pode existir em grande número de indivíduos, podendo chegar a 16% da população normal. Ela está associada ao aparecimento da síndrome do túnel do carpo na sua forma crônica, sendo que o mecanismo proposto para o desenvolvimento da síndrome seria o martelar contínuo da artéria sobre o nervo, levando lentamente a neuropraxia, a qual produz os sintomas que se agravam gradativamente. Entretanto, em alguns casos, a artéria mediana pode sofrer trombose aguda, em geral desencadeada por traumatismo repetitivo de suas paredes, favorecido pelo espaço restrito do túnel do carpo e pela rigidez do ligamento transverso do carpo. Como a trombose evolui rapidamente, os sintomas surgem e pioram em questão de dias ou mesmo horas. Os sintomas são os mesmos da síndrome do túnel do carpo crônica, diferindo na intensidade.
EPIDEMIOLOGIA:
A síndrome do túnel do carpo (STC) é um distúrbio comum entre adultos. A incidência anual estimada de STC por 1000 pessoas / ano varia de 2,2 a 5,4 para mulheres e de 1,1 a 3 para homens. Entre as crianças, a STC é rara, embora sua incidência seja desconhecida. Ela é mais comum no sexo feminino, com uma proporção de mulheres para homens na prevalência de aproximadamente 3:1. Uma provável explicação possível para a predominância feminina é a questão anatômica, uma vez que a área transversal do túnel do carpo costuma ser menor em mulheres do que em homens. A STC tem acometimento da mão dominante em 51%, bilateral em 34% e na mão não dominante em 15%. Apresenta maior incidência entre 40-60 anos.
A literatura sugere que alguns pacientes têm uma predisposição genética para STC. Os pacientes com acometimento bilateral são mais propensos a ter história familiar de STC do que pacientes com doença unilateral. No entanto, isso pode ser um reflexo da variabilidade anatômica herdada no tamanho do túnel do carpo, predisposição familiar a outras condições médicas, como diabetes, ou algum fator predisponente indefinido.
FISIOPATOLOGIA:
A fisiopatologia da STC é multifatorial. O aumento da pressão no canal do carpo desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da STC clínica. Em modelos experimentais, pressões a partir de 20 a 30 mmHg já causam prejuízo na microcirculação neural, e com 80 a 120 mmHg há sua interrupção. Os distúrbios na microcirculação causam um aumento na permeabilidade dos vasos epineurais e endoneurais, levando a edema, com aumento da pressão intrafascicular. Além disso, com pressões de 30 mmHg já passa a ocorrer desmielinização, decorrente de necrose e apoptose das células de Schwann. Embora a etiologia precisa do aumento da pressão do túnel do carpo na STC seja incerta, evidências experimentais sugerem que a compressão anatômica e/ou a inflamação são possíveis mecanismos. O aumento da pressão no túnel do carpo pode ferir o nervo diretamente, prejudicar o transporte axonal, ou comprimir os vasos no perineuro e causar isquemia do nervo mediano.
No túnel do carpo passam nove tendões flexores, qualquer um dos quais pode ficar inflamado ou espessado e acabar comprimindo o nervo mediano. Outras causas possíveis de compressão incluem espaço anatômico congenitamente pequeno, lesões em massa, como cisto, neoplasia ou artéria mediana persistente, e edema ou condições inflamatórias resultantes de doenças sistêmicas, como a artrite reumatoide.
ETIOLOGIA:
Para facilitar o raciocínio diagnóstico, vamos dividir as etiologias da STC em 5 grandes grupos:
- Traumática
- Condições relacionada ao trabalho: posturais, esforços repetitivos
- Condições preexistentes: obesidade, diabetes, AR, hipotireoidismo, osteoartrite de mão, acromegalia
- Infecciosa
- Idiopática
As causas traumáticas incluem fraturas e luxações que podem levar a formação de hematomas, deformidade angular, imobilizações inadequadas e consolidação viciosa. Um exemplo de fratura que pode lesionar o nervo mediano é a fratura de colles, que corresponde a uma fratura do rádio distal em que o fragmento fraturado do rádio desvia-se para cima. A causa mais comum dessa fratura é a queda sobre o braço estendido. Ela é caracterizada por uma deformidade do antebraço denominada “dorso de garfo”
Imagem: Fratura de Colles. Fonte: https://bit.ly/3d2qGcO
Exposições ocupacionais a certos fatores biomecânicos que envolvem o punho, particularmente repetição, força e vibração, estão associadas ao aumento do risco de STC. Alguns fatores ocupacionais foram propostos para causar ou agravar a STC, são eles:
