Sepse é uma disfunção orgânica (Caracterizada por SOFA ≥ 2) potencialmente fatal, causada por uma resposta imune desregulada do hospedeiro a uma infecção.
Choque séptico é definido como sepse associada à hipotensão que persiste após ressuscitação com fluidos e que necessita de drogas vasopressoras ou na presença de hiperlactatemia após reanimação volêmica adequada.
Epidemiologia da Sepse
Apesar da mortalidade global da sepse apresentar redução nos últimos 20 anos, devido a melhoria no atendimento na emergência, a incidência da síndrome aumenta, o que justifica a elevação do número de mortes ao longo dos anos.
Alguns fatores contribuem para essa tendência, como o aumento da população e da expectativa de vida, aumentando a população suscetível de pessoas com idade avançada, doenças crônicas e imunossuprimidos.
Além disso, o uso indiscriminado de antibióticos e o consequente surgimento de resistência bacteriana a essas drogas representam um desafio a mais.
Fisiopatologia
A causa da sepse é multifatorial e inclui os efeitos diretos dos microrganismos invasores ou de seus produtos tóxicos, liberação exagerada de mediadores inflamatórios e ativação do complemento. Além disso, alguns indivíduos podem ser geneticamente propensos a desenvolver esta síndrome.
A fisiopatologia da sepse envolve fatores pró-coagulantes, fluxo microcirculatório, com piora da hipóxia tecidual, desvio do metabolismo aeróbio para o anaeróbio e o aumento da produção de lactato.
A resposta endotelial aumenta a quimiotaxia de células para o local da infecção, mas também promove trombose microvascular, Coagulação intravascular disseminada (CIVD), aumento na permeabilidade capilar e hipotensão.
Se aprofunde na fisiopatologia da sepse.
Manifestações clínicas da Sepse
As manifestações clínicas são variadas e dependem do sítio inicial da infecção, idade e condições prévias de saúde do paciente e do germe causador da doença.
- Pressão arterial reduzida na sepse grave e no choque séptico;
- Taquicardia é frequente;
- Tempo de enchimento capilar aumentado (>4,5s) é um indicador de hipoperfusão tecidual e é um marcador para guiar a ressuscitação com fluidos;
- Extremidades quentes e úmidas podem ocorrer pela vasodilatação, mas os pacientes podem apresentar extremidades frias, cianose e livedo reticular;
- A febre pode ou não estar presente;
- Agitação, inquietação, confusão delirium e coma;
- Achados de insuficiência cardíaca podem ocorrer tardiamente pela disfunção cardíaca própria da sepse;
- Taquipneia, desconforto respiratório, uso da musculatura acessória;
- Oligúria é frequente;
- Estase, hipomotilidade e desconforto abdominal. Pode evoluir com hemorragia digestiva e isquemia mesentérica.
Diagnóstico de sepse e choque séptico
Quick SOFA (q-SOFA ou SOFA rápido: 0-3 pontos)
Objetivo: Rastreamento de pacientes com probabilidade de ter sepse.
Faz o diagnóstico precoce de sepse, sendo uma ferramenta para usar à beira do leito que identifica pacientes com suspeita/documentação de infecção que estão sob maior risco de desfechos adversos.
Critérios
- PA Sistólica < 100 mmHg
- FR > 22 ipm
- Alteração Estado Mental (Glaslow < 15)
Se Qsofa positivo, aplicar o escore SOFA que avalia disfunção orgânica.
Critério clínico da sepse
Infecção documentada ou suspeitada e aumento agudo de ≥ 2 pontos no escore SOFA em resposta a uma infecção (representando disfunção orgânica).
Critério clínico do choque séptico
Paciente com sepse e necessidade de vasopressor para manter a pressão arterial média (PAM) acima de 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) após reanimação volêmica adequada.
Tratamento da sepse e choque séptico
Em até 3 horas:
- Deve ter uma dosagem do lactato;
- Obter hemocultura antes da administração de antibióticos, sem atrasar a antibioticoterapia;
- Administrar antibióticos de largo espectro;
- Administrar 30ml/kg de cristalóide no paciente com hipotensão ou lactato >/= 4mmol/L.
Em até 6 horas:
- Prescrever noradrenalina para manter PAM >64mmHg se hipotensão não responsiva à reposição volêmica;
- Nova dosagem de lactato se a inicial estiver elevada.
Resumo dos principais pontos
- O paciente séptico deve ser identificado rapidamente;
- Os critérios do q-SOFA são: PA sistólica < 100mmHg; FR>22ipm e alteração do estado mental;
- As primeiras 3 a 6 horas do tratamento são essenciais e, se bem conduzidas, reduzem a morbimortalidade do paciente;
- Ressuscitação com fluidos deve ser precoce e agressiva;
- Coleta de culturas, antibioticoterapia precoce e controle de foco infeccioso (se necessário);
- Não tolerar hipotensão e prescrever noradrenalina, se necessário, para manter a PAM > 65 mmHg;
- Hidrocortisona é indicada se aumento frequente da noradrenalina ou em choque refratário a noradrenalina;
- Vasopressina ou epinefrina são úteis no choque refratário.
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Referências bibliográficas
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