O
período gestacional traz consigo múltiplos sentimentos e é repleto de
expectativas, sobretudo para os pais, marinheiros de primeira viagem ou não, e,
principalmente, para a mamãe que está gerando um novo ser no interior de seu
ventre. Durante esse período, podem ocorrer alguns eventos que trarão
preocupação como, por exemplo, episódios hemorrágicos que não necessariamente
representam riscos à gestação, mas ligam o sinal de alerta para que se busque
auxílio obstétrico.
A
ocorrência desses sangramentos pode dar-se por situações típicas da gravidez,
como no processo de nidação, por exemplo, em que, durante a implantação do
óvulo fecundado ao útero, pode acontecer a perda sanguínea, sendo confundida,
inclusive, com a menstruação, entretanto, pode indicar também complicações
gestacionais.
Na
primeira metade do período gravídico, os sangramentos podem ocorrer por motivo
de abortamento, gravidez ectópica, doença trofoblástica gestacional ou
descolamento corioamniótico. Já na segunda metade, os sangramentos ocorrem por
diversas causas, mais destacadamente por placenta prévia e descolamento de
placenta prévia (DPP), que, somadas à rotura uterina e rotura de vasa prévia,
representam as principais causas de hemorragia com risco de vida.
Quiz: Hemorragia da segunda metade da gestação: Quais
as principais causas?
A vasa
prévia corresponde a uma variação anatômica caracterizada pela inserção
velamentosa do cordão umbilical, isto é, os vasos do cordão se bifurcam antes
de alcançar a massa placentária e se implantam de maneira anormal a ela.
Enquanto uma placenta normal tem a inserção central do cordão, em forma de “guarda-chuva”, na vasa prévia os vasos
provenientes do cordão umbilical serão implantados na zona marginal da placenta,
dando-lhe o aspecto de “raquete de tênis”.
Desta
maneira, para que se possa entender, esses vasos estarão projetados entre o
orifício interno do colo uterino e a apresentação fetal. Segundo a Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), a incidência de vasa prévia gira
em torno de 1 para cada 3.000 nascimentos¹.
Essa
condição não afetará o aporte sanguíneo ao feto durante a gestação, porém,
quando ocorre o rompimento espontâneo da bolsa ou sua ruptura mediante uso do
amniótomo, esses vasos, que são friáveis e estão mais expostos, podem sofrer
rotura, gerando assim uma condição de urgência obstétrica devido ao quadro
hemorrágico.
Vale
destacar que a perda sanguínea ocorre simultaneamente à amniorrexe, sendo exclusivamente
fetal, não materna, com sangue de aspecto vermelho vivo (rutilante) e de
caráter autolimitado. Mesmo assim, pode avançar para um quadro de sofrimento
fetal, provocando bradicardia importante e fatalmente levar ao óbito. Segundo o
Ministério da Saúde, a taxa de
mortalidade fetal decorrente de vasa prévia é muito elevada, em torno de 50%².
|
Amniorrexe → Sangramento → Sofrimento fetal → Bradicardia → Óbito fetal |
Na
maioria dos casos, o diagnóstico acontece no anteparto e/ou intraparto, seja através
da palpação dos vasos fetais, alteração dos batimentos cardíacos fetais (BCF)
ou justamente pela presença de sangramento vaginal indolor (hemorragia de
Benckiser) mesclado ao liquido amniótico após a ruptura de membrana. Pode
acontecer também através da realização de alguns testes rápidos como:
- Apt Test ou
Teste de Desnaturação Alcalina:
consiste na coleta do sangue vaginal, misturando-o a água corrente e, após 5
minutos de centrifugação, o conteúdo sobrenadante será misturado a hidróxido de
sódio (NaOH) a 1%, na proporção de 5 mL por 1 mL, respectivamente. Se a
resposta colorimétrica apresentar-se na cor rosa será “positivo” para
hemoglobina fetal, caso seja de cor marrom o resultado será “negativo”; - Coloração de Wright: é um
teste que utiliza uma combinação de corante ácido eosina (vermelho) e corante
básico (azul de metileno) misturado ao sangue vaginal em que, na presença de
hemácias nucleadas, dizemos que a coloração histológica é “positiva” para
sangue fetal; - Teste de Kleinhauer-Betke: o
sangue vaginal será misturado a uma solução ácida, evidenciando a presença de
hemácia fetal se reagir com coloração rosa. Sendo o resultado expresso em
porcentagem, é necessária a contagem dessas hemácias, de modo que o tempo para
se chegar ao resultado será mais prolongado.
Como esses
testes requerem tempo hábil para sua realização, são requisitados apenas se a
monitorização fetal for tranquilizadora, uma vez que é frequente a deterioração
dos batimentos cardíacos fetais muito rapidamente, devendo-se proceder com
conduta resolutiva imediata, no caso, uma cesariana.
Leia: Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO):
Resumo Completo com Mapa Mental
Para
muitos autores, a melhor forma de se diagnosticar a vasa prévia é por meio da
ecografia obstétrica, que, se realizada em combinação com a dopplerfluxometria,
apresenta resultados ainda melhores³. Alguns apontam também melhor precisão
diagnóstica na combinação da ultrassonografia transabodminal com a transvaginal4.
A vantagem que apresenta esse método se dá pela capacidade de demonstrar as estruturas
e de identificar possíveis fatores de risco, como a própria inserção velamentosa
de cordão, placenta prévia, placenta bilobada, placenta sucenturiada, gestação
múltipla, dentre outros.
Daí a
importância da realização desses estudos, preferencialmente durante o segundo
trimestre de gestação, permitindo assim a resolução de 20% dos casos no
anteparto ou a supervivência de até 97% dos neonatos4,5.
LEIA: Parto natural x Cesariana: mitos e verdades
A conduta ideal frente a um caso de vasa prévia é o parto
cesariana, eletivo quando diagnosticado previamente ou de urgência no caso de
rotura dos vasos.
O
parto programado é mais seguro pelo fato de evitar o compromisso dos vasos
prévios concomitante ao rompimento da membrana, sendo proposta por alguns
autores sua realização entre a semana 34 e 36 da gestação, certos de que o feto
já terá alcançado a maturidade pulmonar. Por outro lado, em seu manual de
orientação à gravidez de alto risco, a FEBRASGO
adota uma postura diferente, recomendando que se faça a amniocentese com 36
semanas para avaliar a maturidade pulmonar e, sendo positiva, deve-se proceder
com a cesariana, porém, em caso de resultado negativo, recomenda-se a
administração de corticoides para estimular a maturação, interrompendo seu uso
nas 48 horas seguintes.
Já
outras escolas, como a Royal College of
Obstetricians & Gynaecologists, sugerem iniciar o uso de corticoides a
partir da semana 32 para garantir o total desenvolvimento pulmonar fetal. Existe
ainda a recomendação de hospitalização da gestante a partir da semana 32,
postura que permite realizar um melhor acompanhamento e avaliações mais
frequentes da gestação, além da monitorização da vitalidade fetal, prevenção de
complicações e programação do parto.
Nos
casos em que seja constatado o sangramento devido à rotura de vasa prévia, bem
como sofrimento fetal e/ou compromisso do BCF, deve-se proceder imediatamente
com o parto cesariana de urgência e posteriores condutas assistivas necessárias
ao recém-nascido.
