Apresentação de caso clínico.
Paciente, G.D.S , 51dias, masculino, natural
e procedente de Marília. Deu entrado no ambulatório com queixa principal de
dispneia há 3 dias. Mãe refere que lactente vem apresentando tosse há 3 dias, coriza
hialina, febre baixa e dificuldade para respirar, com piora progressiva. Hoje,
refere que está apático, sonolento, inapetente, com dificuldade para sugar,
apresentando piora da dispneia e cianose labial durante as tentativas de
alimentação. Em aleitamento misto,
recebendo leite materno e fórmula. A partir do interrogatório complementar do
paciente viu-se cianose em mão e pés. Hábitos intestinais três vezes ao dia,
sendo fezes pastosas ou semi líquidas ,
sem sangues .
Antecedentes mórbidos pessoais: Lactente
nascido de parto normal, prematuro, mãe apresentava rotura prematura de
membranas 24 horas antes do parto. Idade
gestacional pelo método de Capurro 35 semanas e 3 dias. Apgar 7/8. Peso ao
nascer: 2225g. Apresentou desconforto respiratório ao nascimento, necessitando
internação em UTI neonatal por 7 dias, onde recebeu suporte respiratório
inicialmente com CPAP nasal, e posteriormente capuz de oxigênio. Recebeu alta
bem. Não necessitou antibioticoterapia, pois triagem infecciosa neonatal
negativa.
Antecedentes mórbidos familiares: Mãe
adolescente, 15 anos, primigesta, pré-natal sem intercorrências, até a rotura
prematura de membranas. Refere que na semana do parto estava em tratamento de
infecção urinária. Sorologias: HIV: negativo, VDRL negativo, toxoplasmose IgG e
IgM não reagentes, Rubéola IgG reagente, IgM não reagente, HBSAg negativo,
pesquisa de estreptococo B negativa. Mãe refere ter tratado asma na infância.
Refere crises de rinite alérgica quando em contato com poeira doméstica.
Hábitos e condições de vida: Mãe
solteira, em relacionamento de namoro com o pai da criança, que tem 18 anos.
Moram com os avós maternos. Tanto avô quanto avó maternos tabagistas. Costumam
fumar apenas no quintal de casa, desde o nascimento do neto. Na casa ainda moram
dois tios maternos, de 13 e 18 anos. Casa de alvenaria, com água encanado,
esgoto, coleta de lixo, sem animais domésticos.
Ao exame
físico nota-se: regular estado geral, descorado +/++++, cianose em
extremidades, dispneia grave, frequência respiratória de 70 irpm, frequência
cardíaca de 190 pm, afebril T= 36,1°C, saturando 80% em ar ambiente. Já no
exame físico especial do paciente nota-se meneios de cabeça ao respirar, batimento da
asa do nariz, retração intercostal grave, à ausculta MV + bilateral com sibilos
difusos e expiração prolongada. Bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros.
Abdome globoso, flácido, indolor à palpação profunda, fígado palpável a 2 cm do
RCD, borda romba, superfície lisa, baço palpável a 1 cm RCE, RHA presentes.
Evolução: criança
foi colocada em capuz de O2 com FiO2 60%. Iniciada expansão com solução
fisiológica 10ml/Kg. Colhida gasometria, que mostrou PaO2: 65 mmHg e PaCO2
60mmHg, e acidose respiratória. Criança apresentando prostração e pausas
respiratórias. Realizada intubação oro traqueal com cânula 3,5. Iniciada
ventilação pulmonar mecânica com FiO2 60 %, pico de pressão inspiratória de 30
mmHg, pressão expiratória final positiva de 5 mmHg, frequência respiratória
60/minuto. Inicialmente criança apresentou melhora da cianose, melhora do
padrão respiratório, melhora da saturação de O2 e melhora da perfusão
periférica. Porém, após uma hora, ocorreu piora súbita da cor da pele, com
palidez e cianose, piora do padrão respiratório mesmo em ventilação mecânica, e
surgimento de pulso paradoxal. Ausculta pulmonar revelou MV abolido à D.
Após piora do
quadro clínico do lactante, foi realixado Rx de tórax, o qual constatou um
pneumotórax hipertensivo em pulmão direito em decorrência da bronquiolite
inicial do paciente.
Questões para orientar
discussão.
- Qual a primeira conduta para quadros de pneumotórax
hipertensivo? - Quais são os principias sinais e sintomas de um
pneumotórax hipertensivo? - Como deve ser realizado o diagnóstico de
pneumotórax hipertensivo? - O que é o Apgar ?
- Quais são as principais causas de pneumotórax.
- A conduta inicial para tratamento de pneumotórax
hipertensivo é uma toracocentese de alívio, a qual deve ser realizada no quinto
espaço intercostal, na linha axilar média. A posteriori, deve-se realizar uma
drenagem tubular no quinto espaço intercostal , na linha axilar média. - Os principais sintomas são: dispneia e dor torácica
ventilatório-dependente. Já os principais sinais são: taquipneia , taquicardia,
diminuição do MV e da expansibilidade no lado afetado, enfisema subcutâneo ,
hipoxemia e, em casos graves, hipotensão , choque e PCR. - O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é feito a
partir dos sinais e sintomas do paciente, tais como dor torácica aguda,
dispneia e exame físico com assimetria de MV. A radiografia de tórax deve ser
utilizada para descartar trauma vascular e linha pelural visceral, indicando
que o espaço pleural está preenchido por ar. - Apgar é o método mais empregado para analisar o ajuste imediato do recém-nascido à vida
extra-uterina, avaliando suas condições de vida. Esse teste consiste na
avaliação de 5 itens do exame físico do recém-nascido, com 1, 5 e 10 minutos de
vida. Os aspectos avaliados são: freqüência cardíaca, esforço respiratório,
tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele. Para cada um dos 5 itens
é atribuída uma nota de 0 a 2. Somam-se as notas de cada item e temos o total,
que pode dar uma nota mínima de 0 e máxima de 10. - As principais causas de pneumotórax podem ser identiicadasna tabela
abaixo:
Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000900008
