Apresentação do caso clínico
Paciente do
sexo masculino, 46 anos, deu entrada no pronto socorro, apresentando quadro de
dor abdominal difusa associada a vômitos, constipação e perda ponderal não
aferida. Informa que o atual quadro iniciou há cerca de 30 dias. Paciente
refere ainda internação prévia em sua cidade natal. Na somatoscopia o paciente
encontrava-se em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e espaço,
desidratado +/4+, aparentemente eutrófico e com fácies de dor. Negava febre ou
inapetência (porém restringiu muito a dieta pelo quadro de dor pós-alimentar).
Ao exame físico, paciente desperto, colaborativo, referido dor
abdominal difusa à palpação profunda, abdome globoso, flácido, distendido +/4+,
sem sinais de irritação peritoneal, ausência de massas palpáveis. Sinais de
Murphy, Giordano e Blumberg negativos.
Diante do
quadro clínico de dor abdominal recidivante foram solicitados exames
laboratoriais e radiológicos que revelaram: leucocitose (leucócitos= 21,52
x10³/uL), neutrofilia (neutrófilos= 18,91 10³/uL), aumento na amilase sérica
(109,8 U/L), GGT (93,5 U/L), glicemia (116,6 mg/dL), TGP (78,6 U/L), Ureia
(29,7 mg/dL) e Creatinina (1,11 mg/dL)..
A radiografia
simples mostra pobreza de gás no hipogástrico e presença de gás no reto. Sinal
de empilhamento de moedas na região do mesogástrio, indicando distensão de
alças de delgado com padrão obstrutivo/suboclusivo. Em ortostase é possível
identificar ainda três níveis hidroaéreos no epigástrio e hipocôndrio esquerdo.
Assim após o
diagnóstico de dor abdominal subaguda a esclarecer, a equipe cirúrgica optou
por realizar uma laparotomia exploratória, mesmo sem a apresentação clínica
clássica de abdome agudo. O achado operatório revelou quadro de intussuscepção
íleo-ileal (cerca de 200 cm do ângulo de Treitz e a cerca de 60 cm da válvula
ileocecal), presença de edema impedindo sua redução completa e área de isquemia
central sem perfuração macroscópica e sem edema mesentérico.
Questões para orientar a discussão
1. O que é a
intussuscepção intestinal?
2. Qual a
fisiopatologia da doença?
3. Quais seus
diagnósticos diferenciais?
4. Qual o
quadro clínico comum do paciente?
5.Tratamentos
para intussuscepção.
Respostas
1. É um quadro de invaginação de um
segmento intestinal sobre o outro, telescopagem. A intussuscepção intestinal
apresenta-se de forma mais frequente em crianças de até 1 ano de idade e
raramente ocorre em adultos, correspondendo 1% a 5% dos casos de obstrução. Nos
adultos a doença é geralmente secundária a uma causa orgânica, com causa
identificável em 60% a 70% dos casos e manifesta-se de forma subaguda ou
crônica. As principais causas citadas são: divertículos de Meckel, linfomas,
vasculites associadas a imunoglobulina A e pólipos intestinais.
2. A fisiopatologia dos quadros clínicos sem achados de
“fatores causais” desencadeantes ainda intrigam a comunidade médica, mas
fatores como lesões temporárias parciais na parede do intestino podem alterar o
padrão da peristalse habitual dando início ao edema na parede intestinal o que
pode funcionar como a “cabeça de invaginação” levando a quadros semioclusivos
ou de dor em cólicas de característica temporária e recidivante (até que se
absorva o edema e consecutivamente o quadro ou que evolua para um quadro
persistente de semioclusão recidivante progressiva podendo culminar com a
obstrução total e perfuração intestinal livre.
3. De acordo com os quadros apresentados, podemos ter como diagnóstico
diferencial: cólica intestinal simples, colite, enterocolite e apendicite
aguda.
4. Pesquisadores da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo; ressaltam que a tríade sintomática mais comum na intussuscepção
intestinal é o quadro de dor abdominal aguda, vômitos e eliminação de muco com
sangue pelo reto. A dor na fase aguda
pode ser caracterizada como intermitente, com intervalos de até 20 min entre os
picos. O achado da massa abdominal também é de grande relevância para o
diagnóstico de intussuscepção.
5. O exame de ultrassonografia e tomografia representa um bom percentual
diagnóstico para os casos de intussuscepção intestinal, mas a confirmação
diagnóstica geralmente vem seguida da laparotomia exploratória. A grande
maioria das revisões literárias indicam a cirurgia como escolha terapêutica
para intussuscepção por seu risco de isquemia e malignidade como origem do
processo.
