Apresentação do caso
clínico
Paciente do sexo masculino, 14
anos, branco, solteiro, estudante do ensino médio, testemunha de jeová, natural
e procedente de Limeira, São Paulo. Procurou o Pronto Atendimento com queixa de
febre e fraqueza há uma semana. Paciente e familiar
(mãe), referem que há mais ou menos uma semana vem apresentando episódios de
picos febris (38° C – 38,7oC), duas a três vezes ao dia, que melhora
com o uso de antitérmico (Dipirona), associado à fraqueza e inapetência, não
consegue realizar as atividades diárias. Apresentou hoje um episódio de vômito
pós alimentar. Ao interrogatório sintomatológico, paciente nega outras queixas,
mas a mãe informa que ele está dormindo demais.
Paciente nega doenças anteriores a
não ser “gripe”. Nunca passou por cirurgia, exceto por procedimento dentário há
45 dias. Relata pai e mãe saudáveis, avô materno com doença pulmonar obstrutiva
crônica por cigarro e avó paterna com neoplasia de mama. Nega tabagismo e
ingesta de bebida alcóolica. Mora em casa de alvenaria com água e esgoto encanado.
Ao exame físico, paciente
apresenta-se hipocorado +/4+, ictérico ++/4+, acianótico, taquipnêico
(frequência respiratória de 29 ipm), hipoidratado +/4+, pulsos periféricos
finos e taquicárdicos, enchimento capilar lentificado. Presença de petéquias
subconjuntivais. Ritmo cardíaco regular com presença de B3, sopro diastólico
mais audível em foco aórtico e foco aórtico acessório, pressão arterial de 100
x 20 mmHg, frequência de pulso de 145 bpm. MV audível bilateralmente com crepitações
em bases pulmonar. Abdome distendido, indolor à palpação profunda e
superficial, fígado palpável a 2 dedos do rebordo costal direito, espaço de
traube maciço a percussão, peristalse diminuída. Sem edemas de membros e
panturrilhas livres. Ao exame neurológico, paciente apresenta-se letárgico, sem
déficits motores e com pupilas isofotorreagentes.
Paciente foi avaliado pelo médico
intensivista da unidade de saúde e internado na UTI prontamente. Realizou-se
hemocultura, sendo constatado a presença de S.
aureus, e também Ecocardiograma transtorácico com Doppler, evidenciando a
presença de endocardite infecciosa secundária à infecção por procedimento
dentário. Constatou-se também presença de vegetações em valva aórtica, sendo
indicado procedimento cirúrgico para troca de valva.
Durante o procedimento cirúrgico,
devido às condições já debilitadas do paciente, o mesmo a óbito.
Perguntas para
direcionar discussão.
Questões para orientar as
discussões
1. Qual o significado da presença
de B3?
2. O que é sopro diastólico?
3. Quais são os focos da ausculta
cardíaca?
4. Qual a relação das crepitações
em bases pulmonares com o caso em questão?
5. Porque o Ecocardiograma
transtorácico com Doppler é o exame mais indicado para esse caso?
Respostas
1. Na maioria dos casos, a
presença de B3 indica uma alteração na(s) valva(s) cardíaca(s). Porém, em
crianças e adultos jovens pode surgir uma terceira bulha cardíaca, B3,
secundária à desaceleração rápida da coluna de sangue contra a parede
ventricular. No caso clínico apresentado, os outros achados semiológicos
sugerem a anormalidade funcional associada a B3.
2. Sopros cardíacos são bulhas
cardíacas distintas diferenciadas pelo tom e por sua duração mais longa. São
atribuídos ao fluxo sanguíneo turbulento e, em geral, são diagnósticos de
cardiopatia valvar. Em se tratando de um sopro diastólico, sabe-se que ele é
auscultado entre B2 e B1, junto à palpação da artéria carótida direita no terço
inferior do pescoço com seu dedo indicador e médio da mão esquerda. Nesse caso
clínico em específico, como se trata de uma cardiopatia valvar aórtica com
sopro diastólico, tem-se uma insuficiência valvar secundária à infecção, isto
é, o não fechamento de maneira eficiente da valva aórtica durante a diástole.
3. Os focos da ausculta cardíaca
durante o exame físico cardiovascular são: Foco Pulmonar, Foco Aórtico, Foco
Aórtico Acessório, Foco Tricúspide e Foco Mitral. Vale ressaltar, todavia, que a demarcação de focos ou áreas de ausculta não significa
que o examinador colocará o receptor do estetoscópio apenas nesses locais. Em uma
ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões circunvizinhas,
incluindo a região axilar esquerda, o dorso e o pescoço, precisam ser
auscultados. Os clássicos focos servem como pontos de referência porque, nas
regiões correspondentes a eles, encontram-se as informações mais pertinentes às
respectivas valvas.
4. No caso em questão,
a cardiopatia valvar aórtica secundária à infecção bacteriana gerou uma
insuficiência cardíaca esquerda e, consequentemente, congestão pulmonar com
edema agudo de pulmão. Devido ao “encharcamento” dos alvéolos, tem-se a
crepitação em bases pulmonares.
5. O
diagnóstico de endocardite infecciosa baseia-se em critérios clínicos,
laboratoriais (hemocultura) e ecocardiográficos. O ecocardiograma transtorácico
(ETT) está indicado em todos os casos com suspeita clínica pois, além de
possibilitar a detecção das vegetações endocárdicas, confirmando o diagnóstico,
permite a localização topográfica da lesão, demonstrando qual a estrutura
comprometida e, não raramente, o envolvimento de regiões não suspeitadas
clinicamente. O exame permite ainda, diagnosticar complicações importantes da
doença como abcessos e rupturas valvares, além de avaliar a gravidade das
disfunções valvares regurgitantes induzidas pela infecção e a repercussão
hemodinâmica decorrente.
