Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo masculino, 39 anos, pardo, motorista,
procedente e residente da cidade de Manacapuru-AM, procura pronto-socorro com
história de síncope em casa, além de dor no peito em aperto. Paciente relata um
quadro de dor torácica alternante entre pontadas e dor opressiva que se
irradiava para o dorso, apresentou 02 episódios de síncope (sic) quando deu
entrada no Hospital de Manacapuru-AM, sendo, após isso, transferido para o
Hospital e Pronto Socorro 28 de Agosto em Manaus-AM. Queixa dor lombar de forte
intensidade que acredita estar relacionada a queda pós-síncope. Nega sintomas
urinários, além de negar piora da dor em movimento. Paciente hipertenso em uso
de losartana, usuário de entorpecentes abstêmio de 30 dias e nega
alergias.
Ao exame físico, o paciente encontrava-se em regular
estado geral, lúcido, orientado em tempo e espaço, afebril (37,6ºC),
acianótico, anictérico, hidratado, taquipneico (frequência respiratória = 29
irp), taquicárdico (frequência cardíaca = 101 bpm), hipotenso (89 x 59 mmHg) e
diferença de pulsos unilateral das artérias carótidas de cerca de 32%.
Foi atendido,
primeiramente, no Hospital de Manacapuru e transferido para o Hospital e Pronto
Socorro 28 de Agosto, onde realizou exames, dentre eles um ecocardiograma que
se mostrou com alterações segmentares do ventrículo esquerdo com função
sistólica global preservada, além de disfunção diastólica, insuficiência
aórtica moderada, derrame pericárdico moderado com reperfusão hemodinâmica, hipertrofia
concêntrica do ventrículo esquerdo e, por fim, imagem sugestiva de flap em
aorta proximal podendo corresponder à dissecção de aorta ascendente. Foram
pedidos exames complementares, sendo realizado o parecer do cirurgião vascular
em que foi confirmado a dissecção de aorta ascendente, estando o paciente
hemodinamicamente estável, com diminuição de pulsos à direita. Exame enzimático
da CKMB apresentando resultado de 35. Eletrocardiograma (ECG) com sobrecarga de
ventrículo esquerdo.
Posterior à confirmação
diagnóstica o paciente foi transferido para o Hospital Universitário Francisca
Mendes onde encontra-se o centro de referência em cirurgia cardíaca da região
Norte.
O paciente foi operado
com sucesso, sendo realizada a cirurgia de correção aórtica. Após receber alta
hospitalar, manteve acompanhamento com o cardiologista.
Questões para orientar a discussão
1. Quais as manifestações cardíacas da dissecção aguda
de aorta?
2. Quais seriam os outros diagnósticos diferenciais
nesse caso clínico?
3. Quais os tratamentos possíveis?
4. Quais outros exames poderiam ser realizados para
ajudar na comprovação ou não do diagnóstico nesse caso clínico?
5. Qual exame deve ser realizado para descartar um
Infarto Miocárdio associado?
Respostas
1. Na dissecção aguda de aorta a manifestação
mais importante é a dor torácica forte, podendo ser lancinante e irradiando
para dorso. Havendo também, em grande maioria, pulsos assimétricos, sinais
neurológicos focais, perda da consciência por síncope cardíaca e dor abdominal.
2. De
acordo com o quadro clínico inicial da paciente, os diagnósticos diferenciais
seriam: Infarto Agudo do Miocárdio, Insuficiência Cardíaca, Acidente Vascular
Cerebral e Isquemia de Membros.
3. O tratamento inicial deve ser realizado por meio do controle da dor, no controle da frequência cardíaca e da pressão arterial sistêmica. Os betabloqueadores, IV, são os medicamentos de escolha, na sua contraindicação absoluta pode-se, com menor benefício, usar os bloqueadores dos canais de cálcio. O nitroprussiato de sódio deve ser associado nas situações em que o controle da pressão arterial sistêmica for insuficiente com as doses plenas de betabloqueadores. A intervenção cirúrgica imediata está indicada sempre que a dissecção aórtica envolver a aorta ascendente. 4. Outros exames que poderiam ser realizados são: Angiotomografia de Aorta, D-dímero, Troponina, Radiografia de Tórax, Tomografia Computadorizada de Tórax e Aortografia.
5. O exame que deve ser realizado será a Angiotomografia.
