Introdução
A colecistite aguda (inflamação aguda da vesícula biliar por
causas químicas ou bacterianas) é uma doença que atinge preferencialmente
mulheres e as faixas-etárias de adultos-jovens e idosos. É a principal – e
muitas vezes primeira – manifestação da doença litiásica.
Etiopatogenia
A principal causa de colecistite aguda é a obstrução proveniente
de cálculo biliar alojado na região infundíbulo-colocística. A impactação do
cálculo impede a drenagem da secreção biliar, resultando em estase e
hipertensão biliar, além de fenômenos vasculares e inflamatórios, de modo a
favorecer a proliferação bacteriana.
O processo pode involuir, pela mobilização do cálculo, ou evoluir
para hidropsia vesicular, empiema, necrose e perfuração (bloqueada ou em
peritônio livre).
A colecistite alitiásica é responsável por cerca de 5% dos casos
de colecistite aguda, mas a fisiopatologia da inflamação na ausência de cálculo
ainda é pouco conhecida, e seu prognóstico é mais reservado quando comparado à
causa litiásica.
Quadro Clínico
A dor é o principal sintoma e, normalmente, é desencadeada ou
piorada pela ingestão de alimentos colecistocinéticos (aqueles ricos em
gorduras). O fenômeno obstrutivo atribui à dor um caráter de cólica, iniciado
no hipocôndrio direito e com irradiação para o epigástrio, o dorso e a
escápula direita, podendo atingir difusamente o abdome em caso de complicação.
A dor em cólica logo é substituída por um padrão de dor contínua em função dos
fenômenos vasculares e inflamatórios que acompanham a doença.
Alguns outros sintomas como náusea e vômito podem se associar à
dor, todavia não ocorrem grandes alterações hemodinâmicas ou do estado geral do
paciente. Importante lembrar, ainda, que a icterícia não é um sintoma
necessário para a caracterização do quadro, e costuma ocorrer apenas quando há
mobilização do cálculo para o ducto colédoco.
Exame Físico
Ao exame físico, geralmente observa-se um paciente em posição
antálgica, com discreta distensão abdominal. Os ruídos hidroaéreos podem estar
diminuídos, mas, muitas vezes, não se alteram. Sinais de irritação peritoneal,
como a percussão dolorosa de hipocôndrio direito e sinais de defesa à palpação
do abdome, pode ocorrer. O sinal de Murphy (interrupção da inspiração profunda
por dor à palpação profunda do ponto cístico) pode estar presente, mas sua
ausência não exclui o diagnóstico, já que apresenta sensibilidade de 65% e
especificidade de 87%.
Exames Complementares
A leucometria elevada (leucócitos acima de 10.000/mm3) se
apresenta em 63% dos casos. Lipase e enzimas hepáticas costumam se apresentar
nos limites de normalidade, salvo nos casos em que há impactação do cálculo no
colédoco, caso em que as enzimas hepáticas podem se elevar.
A ultrassonografia é o exame de imagem de escolha para o
diagnóstico da colecistite aguda, se mostrando uma opção rápida, barata, capaz
de visualizar órgãos adjacentes e que evita a exposição à radiação. Na colecistite
aguda, a ultrassonografia costuma revelar uma vesícula de aumentada (acima de 5
cm) e paredes espessadas (acima de 4mm), acúmulo de fluidos em espaço
pericolecístico e o sinal de Murphy ultrassonográfico (dor à descompressão
súbita positiva).
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial para colecistite aguda se resume
essencialmente às doenças que acometem o quadrante superior direito do abdome:
colangite aguda, pneumonia de base direita, hepatites, pielonefrite à direita,
isquemia ou infarto agudo do miocárdio, apendicite sub-hepática, úlcera péptica
complicada e pancreatite aguda.
Tratamento
O tratamento da colecistite aguda deve ser iniciado mediante
internação do paciente, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e
antibioticoterapia – atuante sobre microrganismos gram-negativos anaeróbicos,
sendo o mais frequentemente encontrado a Escherichia coli. A resolução
definitiva do caso ocorre com a realização de colecistectomia laparoscópica,
preferencialmente realizada dentro de 72 horas após apresentação da
sintomatologia, caso o paciente apresente condições clínicas favoráveis (ASA ≤
2 e CCI ≤ 5).
Em caso de contraindicação cirúrgica ou de colecistite aguda
alitiásica (cerca de 5% dos casos) é mais adequada a drenagem biliar percutânea
por meio de colecistostomia ecoguiada. Os tubos de colecistostomia devem
permanecer no lugar até a evolução do paciente a um quadro clinicamente
adequado para realização da colecistectomia, podendo retardar o procedimento
cirúrgico por 6 a 8 semanas após a recuperação da colecistite aguda.
A colecistite aguda é dividida em 3 graus de severidade, diferindo
a conduta de tratamento preconizada para cada grau.
Grau I (leve): colecistectomia laparoscópica precoce deve ser
realizada se as escalas ASA e CCI indicarem que o paciente suporta o
procedimento. Caso o paciente apresente alto risco cirúrgico indicado pelas
escalas, deve ser feito, primeiramente, o tratamento conservador e a realização
de cirurgia tardia para resolução definitiva do caso.
Grau II (moderado): a colecistectomia laparoscópica permanece como
tratamento de escolha, contudo, deve-se ter maior cautela no intraoperatório
com lesões iatrogênicas, considerando o processo inflamatório vigente, e a
conversão para colecistectomia aberta deve ser considerada dependendo dos
achados. Se o paciente não for capaz de suportar a cirurgia é indicada a
drenagem biliar.
Grau III (grave): deve-se realizar a correção da disfunção orgânica por meio de suporte clínico e a administração de terapia antimicrobiana concomitante para posterior realização de colecistectomia laparoscópica, preferencialmente por cirurgião com extensa experiência em ambiente com suporte para cuidado intensivo. Caso o paciente não responda ao tratamento clínico ou possua um alto risco cirúrgico deve ser considerada a drenagem biliar percutânea trans-hepática guiada por sonografia.
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