Anemia ferropriva é a redução na quantidade de hemoglobina sanguínea
devido à carência de ferro e é considerada o principal tipo de anemia
nutricional. Ela acontece devido à manutenção de um quadro com maior demanda
que oferta desse nutriente, levando ao esgotamento das reservas orgânicas.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a anemia é um grave problema
de saúde que leva, inclusive, a impactos sociais e econômicos, pois, além de
afetar o desenvolvimento cognitivo e motor de crianças, também causa fadiga e
redução na produtividade. Além disso, quando ocorre durante a gravidez, pode se
relacionar com baixo peso ao nascer dos recém-nascidos, podendo aumentar a
mortalidade materna e perinatal.
Apesar de possuir ampla
distribuição mundial, com cerca de um terço da população mundial atingida, a
anemia ainda é uma doença que acomete principalmente países em desenvolvimento
e de menor renda.
Ainda segundo a OMS, os grupos mais vulneráveis são crianças,
especialmente as menores de 2 anos de idade -possuem maior demanda por ferro
devido ao rápido crescimento e desenvolvimento nessa faixa etária -, idosos e
mulheres em idade reprodutiva, pois
elas, além de perderem sangue regularmente através da menstruação, durante
a gravidez aumentam a demanda por ferro.
Fisiopatologia
O ferro é um mineral muito
importante para a homeostase e sua deficiência compromete a produção de
hemoglobina, o que leva à redução na oxigenação tecidual. As principais fontes
para obtenção do ferro são a dieta e o próprio metabolismo de hemácias
senescentes.
É importante destacar que a
anemia ferropriva é uma consequência tardia da deficiência de ferro e, para
maior compreensão dessa doença é preciso saber sobre a função, absorção e
metabolismo desse mineral.
Para ocorrer formação de hemoglobina
(Hb), o ferro se combina com protoporfirina IX e forma o grupo HEME que, por
sua vez, combina-se com o polipeptídeo globina formando a subunidade da Hb e,
então, quatro subunidades se ligam para formar a molécula completa. Sendo assim,
em uma molécula há quatro átomos de ferro que podem, cada um, se ligar a uma
molécula de oxigênio para ser transportada pela circulação sanguínea. Adicionalmente,
esse elemento também é importante na formação de mioglobina, de citocromos, de
citocromo oxidase, de peroxidase e de catalase.
A quantidade de ferro no corpo é
cerca de 4 a 5 gramas sendo que 65% estão em forma de Hb e 15% a 30% estão
armazenados no sistema reticuloendotelial e no fígado principalmente na forma
de ferritina.
Esse nutriente é absorvido no
intestino delgado e se combina com a apotransferrina (que é uma beta globulina)
e forma a transferrina, que vai ser levada pelo plasma. Essa ligação é frouxa
e, por isso, o ferro pode ser liberado para qualquer célula do corpo, mas seu
excesso é depositado principalmente nos hepatócitos. No espaço intracelular ele
é combinado com apoferritina e forma a ferritina, que é considerada o “ferro de
depósito”. Já nos eritroblastos, a
transferrina libera o ferro para as mitocôndrias, que é onde ocorre a síntese
do grupo HEME.
Após cerca de 120 dias as
hemácias senescentes são destruídas e a Hb liberada é fagocitada por monócitos
e macrófagos. Com isso, o ferro é liberado e irá formar novamente depósitos em
forma de ferritina até que seja necessária produção de mais moléculas de Hb.
Dito isso, é importante salientar
que a anemia ferropriva ocorre principalmente quando os estoques de ferro são
esgotados e a ingestão desse nutriente não é suficiente para todas essas
reações metabólicas acontecerem ou quando há perdas sanguíneas
gastrointestinais, parasitoses intestinais, refluxo gastroesofágico e outras
condições que predisponham a maior perda desse elemento. Assim, pode-se
entender o motivo pelo qual crianças menores de 2 anos estão no grupo de risco
dessa doença, uma vez que o crescimento corpóreo exige maior demanda de ferro
para a rápida expansão da massa eritrocitária nesse período.
Quadro clínico
O quadro clínico depende do
estágio da doença. Na fase de deficiência de ferro, pode ocorrer nas crianças
uma queda na curva de peso, dificuldade de atenção e maior susceptibilidade a infecções
devido à redução da capacidade imune. Com o passar do tempo, essa deficiência
pode reduzir a mielinização e prejudicar a cognição levando a atrasos no
desenvolvimento da linguagem, do desenvolvimento motor e do equilíbrio.
Alguns sintomas são comuns quando
se trata de um quadro de anemia ferropriva. São eles: palidez cutâneo-mucosa,
irritabilidade, fadiga e perversão do apetite com geofagia e/ou pagofagia. Além
disso, podem ocorrer achados ao exame físico, como escleras azuladas, queilose,
papilas linguais hipotróficas e sopros cardíacos leves.
Diagnóstico
O diagnóstico da anemia
ferropriva baseia-se no quadro clínico apresentado pela criança juntamente com
exames laboratoriais que irão confirmar o quadro anêmico. Porém, as
manifestações clínicas da deficiência de ferro, bem como a anemia propriamente
dita, dependem do estágio de depleção desse micronutriente e são os exames
laboratoriais específicos que proporcionarão o diagnóstico de cada um desses
estágios.
O primeiro estágio consiste na depleção
de ferro, na qual há diminuição do depósito dessa substância no baço, fígado e
medula óssea, sendo diagnosticada pela ferritina sérica (principal exame para
avaliar a reserva de ferro). Entretanto, a ferritina sofre influência quando há
doenças hepáticas, bem como processos infecciosos e inflamatórios, logo,
deve-se estar atento a essas condições ao solicitar esse exame.
Os valores de ferritina que
indicam depleção da reserva corporal de ferro são:
- inferiores
a 12μg/L em crianças menores de 5 anos; - inferiores a 15μg/L na faixa etária dos 5 a 12
anos.
O segundo estágio é determinado
pela deficiência de ferro, no qual há redução do ferro sérico (valores menores
que 30mg/dl), aumento da capacidade total de ligação da transferrina
(>250-390μg/dl) e a diminuição da saturação da transferrina (<16%).
O terceiro e último estágio de
deficiência de ferro seria a anemia ferropriva, em que os valores de
hemoglobina seriam menores que 11g/dl para crianças de 6 a 60 meses e 11,5g/dl
para crianças de 5 a 11 anos de idade. Além da hemoglobina, o hematócrito
também está alterado e seus valores encontram-se abaixo dos valores de
normalidade sendo valores abaixo de 33% para crianças de 6 a 60 meses e 34%
para crianças de 5 a 11 anos de idade. Porém, atualmente utiliza-se com maior
frequência as variações da hemoglobina conforme a idade, com os intervalos
aceitáveis.
Além do
hemograma, a presença de leucopenia, plaquetose (podendo atingir níveis de 700
a 800.000/mm³) e a contagem de reticulócitos podem indicar a anemia, sendo este
último relacionado a eritropoese e é indicador precoce de anemia ferropriva e
déficit de hemoglobinização, em que a referência para crianças é de 0,5% a 2%
de valor relativo, e de 25000-85000/mm3 do valor absoluto. Classicamente, a anemia ferropriva se
manifesta por hipocromia, com o HCM (Hemoglobina Corpuscular Média)
abaixo de 25 pg, associada na maioria da vezes à microcitose, com VCM (Volume
Corpuscular Médio) menos que 75 fl. O RDW (Red Cell Distribution
Width), que indica o grau de anisocitose da amostra de sangue
examinada, sugere fortemente anemia ferropriva quando seu valor é superior a
20%.
O exame parasitológico de fezes
pode ser necessário na suspeita de verminoses que levam a espoliação sanguínea,
como necatoríase e esquistossomose. A pesquisa de sangue oculto nas fezes tem
muita validade na suspeita de hemorragia em lactantes que fazem uso de leite de
vaca e nas crianças maiores suspeitas de lesões hemorrágicas no trato
gastrointestinal.
Tratamento
O tratamento da anemia ferropriva
baseia-se na reposição de ferro por via oral, na orientação nutricional para
consumir alimentos fonte desse micronutriente e na identificação da etiologia
da anemia. Na grande maioria das vezes, a etiologia configura-se pela velocidade de
crescimento aumentada, necessitando de um maior aporte de ferro, em conjunto
com uma dieta inadequada em ferro, além do desmame precoce, fatores aos quais
levam a alta prevalência desse tipo de anemia nos dois primeiros anos de vida.
A dose terapêutica de ferro
elementar é de 3 a 5 mg/kg/dia, fracionado ou em dose única, antes das
refeições, por no mínimo 8 semanas. A suplementação deve continuar por um
período entre dois a seis meses ou até se obter um valor de ferritina sérica
acima de 15μg/dL, a fim de repor os estoques de ferro, sendo de suma
importância que o valor de ferritina sérica se mantenha entre 30 e 300 μg/dL, a
fim de se evitar um novo quadro de anemia. Deve-se monitorar o quadro por meio
de parâmetros laboratoriais de reticulócitos, hemograma completo a cada 30 a 60
dias. Além disso, deve-se realizar a dosagem de marcadores do estoque de ferro
(ferritina) com 30 e 90 dias.
Atualmente, utiliza-se os sais de
ferro para corrigir a hemoglobina e repor os estoques desse micronutriente.
Tais medicamentos são de baixo custo e rápida absorção, apesar de terem uma
baixa adesão pelos sintomas adversos que causam frequentemente, como náuseas,
vômitos, gosto metálico, diarreia ou constipação. Apesar dos efeitos adversos,
o Ministério da Saúde tem o sulfato ferroso como composto de escolha para os
programas de suplementação profilática de ferro no Sistema Único de Saúde.
Caso a anemia seja grave e não
foi obtido sucesso com a suplementação via oral, a reposição parenteral de
ferro é recomendada. Outras situações podem exigir a necessidade de reposição
parenteral, como perdas sanguíneas, doenças inflamatórias, quimioterapia.
Com relação à orientação
nutricional, é necessário que ela seja baseada no estímulo ao aleitamento
materno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida, bem como ao aleitamento
complementar até os 2 anos de vida. Além disso, faz-se necessário:
contraindicar o consumo de leite e derivados e outros fatores antinutricionais
concomitante às refeições da criança anêmica; orientar adequadamente o início
da alimentação complementar; realizar o aconselhamento dietético por um
nutricionista para orientar as famílias e avaliar adequadamente os grupos de
risco para anemia ferropriva, como os vegetarianos e crianças menores de um ano
que recebem o leite de vaca in natura ou a fórmula inadequada, pois nesses
grupos há a necessidade de avaliar de modo precoce a suplementação de ferro.
É importante frisar que desde
junho de 2018 a Sociedade Brasileira de Pediatria orienta a suplementação
profilática de 1mg de ferro elementar/kg/dia dos 3 aos 24 meses de idade – que
antes se iniciava somente aos 6 meses de idade – para recém-nascidos a termo,
de peso adequado para a idade gestacional e independente do tipo de
aleitamento. Porém, a dose e o início dessa suplementação variam conforme a
prematuridade e o peso ao nascer.
