Resumo sobre hipertensão arterial sistêmica | Colunistas

Definições

Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos níveis tensionais acima de 140 e/ou 90 mmHg. Ocorre dano aos tecidos afetados, sendo os principais órgãos-alvo o cérebro, rins, coração, retina e vasos periféricos e agravamento por fatores de risco como dislipidemia, obesidade abdominal, DM. Apesar disso, a doença é silenciosa. 

Epidemiologia

Estima-se que 26% da população mundial apresente HAS, estando 2/3 desses em países em desenvolvimento. As principais causas de morbimortalidade no mundo decorrem da HAS: doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, AVC, doença arterial obstrutiva periférica. Isso demonstra que medidas de prevenção à HAS são fundamentais. No Brasil, estima-se que a prevalência seja entre 25 e 30%. 

Fatores de Risco

1. Idade: a prevalência é cerca de 2,5 vezes maior nos idosos que população geral. Isso pode estar relacionado à arteriosclerose e consumo de sal. 
2. Etnia: é mais comum em negros, porém, em países miscigenados, o mais preciso seria afirmar mais comum em etnias não brancas. 
3. Excesso de peso e sedentarismo: 40% dos adultos brasileiros apresentam excesso de peso, que é fator de risco para HAS, além de que a obesidade central está associada não só à resistência à insulina, mas também ao aumento da PA. O sedentarismo é apresentado por 70% da população brasileira e implica em risco de 30% maior de HAS. Sabe-se ainda que atividades físicas aeróbias apresentam efeitos hipotensores. 
4. Consumo de sal e álcool: o consumo de sal (NaCl) é diretamente proporcional aos valores da PA. O consumo médio de sal no país é de 12,6 gramas, sendo que o recomendado pela Sociedade Brasileira de Hipertensão é de 6 gramas. O álcool também implica em aumento do risco de HAS, um estudo em Salvador apontou que etilismo dobrou o risco em 2 vezes para mulheres. 
5. Fatores socioeconômicos: nível socioeconômico mais baixo está associado a maior prevalência de HAS, podendo inclusive ser mais importante que obesidade e etnia. O porquê disso é presença de hábitos dietéticos pouco saudáveis (maior consumo de sal e álcool), IMC elevado, maior estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de saúde e nível educacional mais baixo. 
6. Medicamentos: alguns podem elevar a PA, como anticoncepcionais orais, AINES, AIH, anorexígenos, descongestionantes nasais. 

Fisiopatologia

Há diversos fatores envolvidos na patogênese: aumento da atividade do SNS, aumento de hormônios retentores de sódio e vasoconstritores, aumento prolongado da ingesta de sódio durante a vida, ingestão inadequada de potássio e cálcio, secreção em excesso de renina, deficiência de vasodilatadores, anormalidades dos VS, DM e resistência à insulina, obesidade, aumento da FC, inotropismo e tônus vascular, disfunção endotelial. 

Ou seja, esses mecanismos aumentam o tônus simpático e reduzem o tônus parassimpático. Isso implica em distúrbios:

1. Metabólicos: como resistência à insulina e dislipidemia, que têm resultados como DM, aterosclerose, disfunção endotelial, ganho de peso.
2. Tróficos: como aumento de catecolaminas, níveis elevados de renina e angiotensina, hiperinsulinemia, aumento da PA e estresse de cisalhamento, os quais causam hipertrofia vascular, do VE e disfunção endotelial. 
3. Hemodinâmico: FC aumentada e vasoconstrição, que podem causar arritmias e reduzir FS, que reduz oxigenação e causa isquemia tecidual.
4. Trombótico: porque a vasoconstrição pode reduzir volume plasmático e aumentar hematócrito, o que causa agregação plaquetária, produzindo trombose.
5. Disfunção endotelial: o aumento do estresse oxidativo inativa a produção de NO, desse modo é reduzida a vasodilatação mediada por ele. 

Hipertensão essencial ou primária: quando não é identificada a doença de base causadora do estado hipertensivo, ou seja, é multifatorial. Ocorre em 95% dos casos. 

Hipertensão secundária: quando são identificadas doenças responsáveis pela HAS, como doença parenquimatosa renal, estenose de artéria renal ou síndrome de Cushing. Ocorre em 5% dos casos. 

Quadro Clínico

O sintoma mais frequente e específico é cefaleia suboccipital pulsátil (ou nucalgia). Outros sintomas – epistaxe, zumbidos, turvação visual, precordialgia e escotomas cintilantes – podem estar presentes. Além disso, há os sintomas causados pelas síndromes clínicas que indicam lesões em órgãos-alvo (coração, cérebro, retina e rins). Apesar disso, a maioria dos pacientes é assintomático e alguns vem a descobrir a doença quando sofrem lesão de órgão alvo. 

EF

Ectoscopia: deve-se medir a PA em ambos os braços, verificar IMC, FC e circunferência abdominal. 

Pesquisa de lesões em órgão-alvo: cerebrais (déficits motores ou sensoriais), retinianas (lesões à fundoscopia), arteriais (ausência de pulsos, assimetrias ou reduções, lesões cutâneas, sopros), cardíacas (desvio de ictus, presença de B3 ou B4, sopros, arritmias, edema periférico, crepitações pulmonares).

Exames Complementares

Rotina básica: análise de urina, TFG estimada, creatinina sérica, ácido úrico, potássio, perfil lipídico, glicemia de jejum, ECG. 

Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e Monitorização Residencial da PA (MRPA): indicados para suspeita de HAB, HM, EAB em hipertensos, hipotensão postural, pós-prandial, induzida por fármacos, pré-eclâmpsia e na confirmação da HAS. 

Ecocardiograma: indicado na presença de HVE no ECG e suspeita de ICC. 

Radiografia de Tórax: avaliação do comprometimento cardíaco ou pulmonar ou mesmo da aorta quando ecocardiograma não é disponível. 

Outros exames: albuminúria, US das carótidas, US renal com Doppler, HbA1C, teste ergométrico, RM do encéfalo.  

Diagnóstico

HAS é definida se PAS maior ou igual a 140 mmHg e/ou PAD maior ou igual a 90 mmHg. 

Caso PAS e PAD situem-se em níveis diferentes, considera-se a maior classificação. Além disso, a hipertensão sistólica isolada deve ser classificada de acordo com PAS em algum estágio. 

Fatores de Risco Cardiovascular (FR): idade (homens > 55 e mulheres > 65), tabagismo, dislipidemias, triglicérides > 150, LDL > 100, HDL < 40, DM, história familiar de DCV prematura.

A tabela relaciona PA e fatores de risco cardiovascular com risco cardiovascular.

Alguns pacientes com HAS, apresentam síndrome metabólica, a qual é definida como fatores que aumentam o risco cardiovascular, deve-se ter 3 desses fatores, os quais incluem obesidade abdominal, níveis de HDL, triglicerídeos, PA e glicemia (porém, para pacientes que tratam dislipidemia, HAS e DM, o fator é incluso). 

Tratamento

Não Farmacológico: controle de peso, restrição do consumo de sódio (até 2 g/dia), moderação no consumo de álcool (até 30 g/dia), atividade física (pelo menos 150 min/sem), cessação do tabagismo (embora não reduza níveis de PA, reduz RCV). 

Farmacológicos: há várias classes de drogas, como diuréticos, alfaagonistas, betabloqueadores, vasodilatadores diretos, bloqueadores dos canais de cálcio, IECA, BRA. Todas apresentam suas indicações, contraindicações e efeitos colaterais. 

Conclusão

A HAS é uma doença prevalente na população, por vezes, não diagnosticada até uma lesão de órgão-alvo, já que tende a ser assintomática. Dessa forma, é fundamental o rastreio com medidas tensionais, especialmente nos pacientes com fatores de risco. O presente texto buscar apresentar uma visão geral da doença. 

Autor: Luis Guilherme Miranda de Oliveira Andrade

Instagram: @luis.gandrade

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências

MARTINS, Mílton de Arruda (ed.) et al. Clínica médica, v.2: doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, emergências e terapia intensiva. São Paulo: Manole, 2009.

Estevão Figueiredo. Manual de Clínica Médica. 2 ed. Salvador, BA: editora SANAR, 2020.