Definição
O estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) se refere a uma emergência em pacientes portadores de diabetes, acometendo, principalmente, os diabéticos do tipo 2 e idosos. Esta condição clínica tem como características:
– Hiperglicemia acentuada (acima de 600 mg/dL);
– Hiperosmolaridade plasmática (>320 mOsm/Kg);
– Desidratação grave;
– Sem acidose metabólica, na maioria dos casos;
Importante destacar que em até 20% dos casos, é na ocorrência do EHH que o paciente recebe o diagnóstico de diabetes, desconhecendo que era portador desta patologia. Além disso, o estado hiperglicêmico hiperosmolar possui uma alta taxa de mortalidade.
Etiologia
Entre as principais etiologias e fatores predisponentes, podem-se destacar:
– Infecções (por exemplo, infecção do trato urinário);
– Infarto agudo do miocárdio;
– Acidente vascular encefálico;
– Queimaduras;
– Embolia pulmonar;
– Desidratação;
– Insolação;
– Tireotoxicose;
– Síndrome de Cushing;
Estas condições são responsáveis por descompensar o quadro de diabetes preexistente ou ser, até mesmo, um estopim para abrir o diagnóstico do EHH. Desta forma, durante a investigação, é importante realizar a identificação do fator etiológico que desencadeou o EHH.
Fisiopatologia
A fisiopatologia se dá pela junção de dois pilares: aumento dos hormônios contrarregulatórios e decréscimo da insulina sérica. Diante deste quadro, há uma elevação de glicogenólise e da gliconeogênese e uso inadequado da glicose, principalmente a nível muscular.
Desta forma, a hiperglicemia severa leva ao aumento da osmolaridade extracelular, fazendo com que ocorra a elevação do gradiente osmolar e a desidratação celular. Além disso, a hipovolemia se instala à medida que a glicosúria se intensifica, piorando ainda mais a hiperglicemia.
Por fim, é válido destacar que como não ocorre uma deficiência total da insulina, esta parcela circulante é capaz de prevenir que ocorra a lipólise, impedindo que aconteça a cetogênese e, com isso, não ocorra ou tenha um quadro discreto de acidose metabólica.
Quadro clínico
Entre os principais sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante o quadro de EHH, podem-se destacar:
– Mal-estar;
– Fadiga;
– Indisposição;
– Fraqueza em membros inferiores;
– Turvação visual;
– Poliúria;
– Polidipsia;
– Polifagia;
– Pele seca;
– Enoftalmia;
– Sonolência;
Exame físico
Na realização do exame físico, pode-se notar as extremidades frias, taquicardia, desidratação, hipotensão, pulso fino, aumento do tempo de enchimento capilar, presença de respiração de Kussmaul, taquipneia, obnubilação, torpor, entre outros.
Exames laboratoriais
Dentre os exames relacionados à bioquímica, devem ser solicitados: glicemia sérica, gasometria arterial, hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, cloro, proteína C reativa (PCR), urina 1, fósforo e magnésio. Com os resultados destes exames, realiza-se o cálculo do ânion GAP e da osmolaridade plasmática efetiva.
Além disso, devido ao risco de infarto sem dor, deve ser realizado o eletrocardiograma em todos os pacientes portadores de diabetes tipo 2 ou diabetes tipo 1 há mais de 10 anos de diagnóstico. Já a radiografia de tórax pode ser realizada em casos em que há uma suspeita clínica de infecção ou, ainda, se não foi identificado o fator desencadeante. Por fim, outros exames mais específicos podem ser solicitados de acordo com a clínica que o paciente se apresenta.
Diagnóstico
O diagnóstico do EHH é essencialmente clínico, sendo que o desfecho do paciente diante do quadro depende de uma agilidade diagnóstico e de um bom manejo clínico. Entre os critérios diagnósticos, destacam-se:
– Glicemia sérica acima de 600 mg/dL;
– Osmolalidade plasmática > 320 mOsm/L;
– pH > 7,3;
– Bicarbonato > 18 mEq/L;
– Ânion Gap < 10-12;
– Cetonemia ou cetonúria leve ou negativa;
Tratamento
A meta do tratamento do paciente com o quadro de EHH é reestabelecer a osmolalidade plasmática e a hidratação. É valido destacar que a osmolaridade e a glicemia devem ser reduzidas de forma lenta e gradual para não ocorrer danos neurológicos.
A fim de corrigir o volume perdido, a realização da reposição volêmica é realizada com soro fisiológico 0,9%, utilizando-se um total de 1000 a 1500 mL nas primeiras 2 horas e 500 a 1000 mL nas duas horas posteriores. Nas 20 horas subsequentes, a reposição é realizada conforme as perdas do paciente por meio de cálculos. Sempre lembrar do cuidado ao se fazer a reposição volêmica em pacientes que não toleram muito volume (como cardiopatas, idosos, doentes renais crônicos), sendo que a hidratação, nestes casos, deve ser realizada de forma cautelosa, para evitar a ocorrência de um edema agudo de pulmão.
Já em relação a hiperglicemia, deve ser realizada a administração de insulina regular de forma endovenosa contínua, em bomba de infusão contínua (BIC), desde que o potássio sérico esteja maior ou igual a 3,3 mEq/L. Desta forma, a dose recomendada é de 0,1 U/Kg/hora em pacientes adultos e de 0,05 U/Kg/hora em crianças sendo que o foco é realizar a redução da glicemia de forma lenta, a uma velocidade de redução de 50-75 mg/dL/hora. Também, a dieta oral é suspensa até que o quadro do paciente seja estabilizado. Além disso, enquanto o paciente estiver na BIC, a glicemia capilar deve ser medida a cada hora e a cada duas a quatro horas deve-se verificar os eletrólitos, ureia, creatinina e pH venoso ou arterial.
Por fim, é valido ressaltar que mesmo se a concentração de potássio estiver dentro dos valores de normalidade, a suplementação de potássio deve ser feita em 10-20 mEq/L como dose de manutenção em pacientes que possuam a função renal preservada.
Autores, revisores e orientadores:
Autor: Gabriel dos Reis Pinto – Acadêmico do quarto ano de Medicina da Universidade Federal de Alfenas
Revisora: Gabriela Silva Bochi – Acadêmica do terceiro ano de Medicina da Universidade Federal de Alfenas – @gabriela_bochi
Orientadora: – Hudsara Aparecida de Almeida Paula
Referências
Ramos AJS, Coral MHC, Souza TBS, Fonseca MM, Araújo D, Araújo LA, et al. Emergências em Diabetes. In: Vilar L. Endocrinologia clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Ltda, 2016.
Silva DG. Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar. In: Figueiredo ET, et al. Manual de Clínica Médica: do diagnóstico ao tratamento. 2. ed. Salvador: Editora Sanar, 2020.
Sociedade Brasileria de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. São Paulo: Editora Clannad, 2020. Disponível em: http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/02/Diretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Diabetes-2019-2020.pdf. Acesso em: 03 nov. 2021.
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Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
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