Definição
Atualmente não há uma definição única para a hiperêmese gravídica mas pode ser diferenciada da êmese gravídica por não ser episódios de vômitos simples de início da gestação e sim vômitos incoercíveis com maior intensidade e repercussão clínica, como a perda ponderal de no mínimo 5% do peso pré-gravídico, e a presença de desidratação e desnutrição.
Do ponto de vista epidemiológico, náuseas e vômitos da gravidez são condições consideradas comuns que afetam de 70% a 85% das gestantes, sendo a hiperêmese gravídica cada vez mais rara acometendo de 0,5 a 2% das gestações. No entanto, é a segunda causa mais frequente de internação hospitalar, ficando atrás somente do parto pré-termo. Na maioria das vezes, evolui com bom prognóstico materno e fetal.
Etiologia/Fatores de Risco
A etiologia de náuseas e vômitos da gravidez ainda é incerta, no entanto está frequentemente relacionada com o pico de β-hCG (a maioria dos estudos propõe que esse hormônio promoveria a estimulação da secreção das glândulas do sistema digestório superior ou ainda a estimulação da função tireoidiana, por possuir estrutura molecular semelhante à do hormônio estimulante da tireoide, TSH) e níveis elevados de estrogênio, hormônios placentários. O principal fator de risco é a história prévia pessoal e familiar de hiperêmese gravídica.
Quadro Clínico
Inicialmente o quadro decorre de perdas hidroeletrolíticas e posteriormente desnutrição. Naquelas pacientes que não são devidamente acompanhadas a deficiência de carboidrato acelera o metabolismo dos lipídios gerando corpos cetônicos que aparecem na urina (cetonúria). Com a desnutrição avançada, ocorre deficiência de vitamina B1 que pode levar a síndrome de Wernicke – Korsakoff.
Sua forma clínica é dividida classicamente em média e grave intensidade. Na forma média as pacientes têm perda ponderal discreta de aproximadamente 5% do peso pré gravídico e o pulso se mantém abaixo de 100 bpm. Já na forma grave a perda ponderal é maior, podendo chegar a 8% e o pulso acima de 100bpm além de cetonúria pontual.
Diagnóstico
O diagnóstico é essencialmente clínico, não possuindo critérios uniformes e é geralmente de exclusão.
- Diagnóstico Diferencial: deve ser considerado um outro diagnóstico quando as náuseas e vômitos permanecem principalmente após 9 semanas de gestação. Alguns exemplos são doenças gastrointestinais, doenças do sistema genito urinário, doenças metabólicas, doenças neurológicas, condições relacionadas a gravidez (esteatose hepática aguda da gravidez, pré-eclâmpsia) e outras como intoxicação/intolerância medicamentosa.
- Diagnóstico Ultrassonográfico: é útil na identificação de gestação gemelar ou molar (nesses tipos de gestações os níveis de β-hCG e estrogênios são bastante elevados ocasionando náuseas e vômitos em demasia)
- Diagnóstico Laboratorial: exames laboratoriais não se tornam necessários na maioria dos casos, no entanto podem ser solicitados no intuito de avaliar a gravidade da doença e estabelecer um possível diagnóstico diferencial. As principais alterações que podem ser observadas são: aumento das enzimas hepáticas (< 300 UI/ℓ), aumento discreto da bilirrubina sérica (< 4mg/dℓ), aumento da amilase e lipase séricas (de até 5 vezes o limite normal). O exame de urina pode revelar aumento da densidade e cetonúria.
Repercussões na Gravidez
A hiperemese gravídica pode repercutir na gravidez de forma a gerar complicações como a encefalopatia de Wernicke, a síndrome de Mallory-Weiss, a ruptura do esôfago, o pneumomediastino e a necrose tubular aguda.
Além disso, devido aos altos níveis de hCG que estimulam os receptores de TSH ocasionando uma anormalidade na função tireoidiana, muitas gestantes apresentam altos níveis de T4L no soro e baixos níveis de TSH, esse quadro é conhecido como hipertireoidismo gestacional transitório. É considerado um estado fisiológico e não está associado a efeitos adversos na gravidez, possuindo tratamento expectante já que após o 1º trimestre ocorre a queda da β-hCG normalizando assim os níveis de T4L (logo, não se faz necessário testes de função tireoideana em paciente com hiperêmese gravídica rotineiramente).
Em relação ao feto, estudos apontam uma maior incidência de abortamentos e um maior risco de recém-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG).
Tratamento
Naqueles casos considerados de leve intensidade, com náuseas e vômitos simples, o uso de suplementos multivitamínicos associado a mudanças alimentares (refeições fracionadas e ricas em proteínas), principalmente no início da gestação, podem ser eficientes. O tratamento farmacológico considerado de 1º linha inclui a associação de piridoxina (vitamina B6) e doxilamina (anti-histamínico H1). A FEBRASGO indica também benefícios no uso do gengibre em doses de até 250 mg 4 vezes/dia.
Já na hiperêmese gravídica a hospitalização é mandatória assim como a suspensão da alimentação oral. É administrado um antiemético como ondansetrona na dose de 4 mg por via intravenosa (IV), de 12/12 h e reposição volêmica intravenosa feita em geral com soro glicofisiológico que, além da hidratação, oferece um aporte calórico, podendo ser adicionado também vitaminas a fim de rever uma eventual carência.
Na figura abaixo é possível observar tratamento hierarquizado de náuseas e vômitos na gravidez:
Já na tabela abaixo, estão elencadas as opções de tratamento farmacológico além daquele considerado de 1º linha:
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
- COLÁS, Osmar Ribeiro. Hiperemese gravídica. In: MORON, Antonio Fernandes et al. Obstetrícia. 1o. ed. São Paulo: Editora Manole Ltda, 2011. cap. capítulo 73.
- COLÁS, Osmar Ribeiro. Hiperemese gravídica. In: MORON, Antonio Fernandes et al. Obstetrícia. 1o. ed. São Paulo: Editora Manole Ltda, 2011. cap. capítulo 73.
- COLÁS, Osmar Ribeiro. Hiperemese gravídica. In: MORON, Antonio Fernandes et al. Obstetrícia. 1o. ed. São Paulo: Editora Manole Ltda, 2011. cap. capítulo 73.
