Introdução
A doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) é definida como a hipertensão ocorrida na segunda metade da gestação decorrente de falhas no processo de invasão trofoblástica. Trata-se de uma definição ampla que abarca diferentes entidades clínicas, dentre as quais se destaca a pré-eclâmpsia, devido seu elevado risco de complicações e prognóstico materno-fetal ruim.
O termo pré-eclâmpsia refere-se a uma doença hipertensiva, de acometimento multissistêmico, idiopática, ocasionada por um distúrbio placentário, definida como o aparecimento de hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação.
Fisiopatologia da pré-eclâmpsia
Em gestações
normais, as células do sinciciotrofoblasto, advindas do trofoblasto, invadem os vasos sanguíneos da decídua para
suprir a demanda de sangue do concepto. Tal invasão acontece em duas ondas, que
ocorrem em momentos diferentes, e são essenciais para a dilatação em até 10x do
calibre normal dos vasos.
Uma explicação
completa da fisiopatologia da doença ainda não foi proposta, mas a principal
teoria de etiopatogenia para a Pré-eclâmpsia reside numa falha que impede a
segunda onda de invasão trofoblástica, que deveria ocorrer por volta da 20ª
semana. A ausência da invasão normal da decídua gera um ambiente de maior
resistência vascular periférica, que ocasiona uma hipofunção placentária,
seguida de lesão do endotélio vascular, por causas também ainda não
esclarecidas.
A lesão vascular é
um dos aspectos mais marcantes da Pré-eclâmpsia, que pode gerar uma reação em
cadeia, resultando em vasoespasmo e coagulação intravascular disseminada.
Classificação
Pré-eclâmpsia (PE):
Pressão arterial:
– PAS ≥ 140mmHg e/ou PAD ≥ 90mmHg, a partir da 20
semana de gestação
Proteinúria:
– ≥ 300mg / dia em coleta de urina de 24h; ou
– Relação proteinúria/ creatinúria >0,3 em
amostra isolada de urina; ou
– 1 cruz (+) ou mais em fita reagente de proteínas
Em algumas
literaturas, a presença de edema generalizado (face, membros superiores e
abdome) também é compreendida como indício de PE.
Quando há
ausência de proteinúria, mas presença de sintomas como cefaleia persistente,
visão turva, dor abdominal ou alterações laboratoriais, como plaquetopenia,
ácido úrico acima de 6ml/dl ou alteração de enzimas hepáticas, além da elevação
dos níveis pressóricos nos valores acima descritos, também deve-se manter a
conduta indicada para PE.
Pré-eclâmpsia grave (PEG):
Pressão arterial:
– PAS ≥ 160mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg em duas medidas
com intervalo mínimo de 2h
Proteinúria:
– ≥ 5g / 24h
- Diurese < 400 ml/ 24h
- Edema pulmonar
- Iminência de Eclâmpsia:
– Cefaleia, dor epigástrica e alterações visuais
- Eclâmpsia
– Presença de convulsões tonicoclônicas
Diagnóstico clínico – laboratorial de pré-eclâmpsia
A fase inicial da PE geralmente é
assintomática. Por isso, a realização de uma anamnese e exame físico detalhados
é fundamental para o diagnóstico precoce.
Os critérios estabelecidos para a classificação (Hipertensão
e proteinúria significativa após a vigésima semana de gestação) são suficientes
para um diagnóstico presumido de PE.
Gestantes com suspeita de PE devem ser submetidas a uma
frequência maior de consultas de pré-natal a fim de se obter um controle mais
adequado do ganho de peso e níveis pressóricos, pesquisa de proteinúria e
dosagem sérica de ácido úrico e ureia/creatinina.
Outros exames complementares como hemograma com contagem de
plaquetas, pesquisa de alterações eritrocitárias, dosagem de bilirrubinas e
enzimas hepáticas, pesquisa de colagenases e trombofilias, além dos citados
anteriormente, também são importantes para auxiliar no diagnóstico de PEG.
Conduta
na pré-eclâmpsia
Prevenção
É importante que a gestante e os
profissionais de saúde, que a acompanham a gestante, estejam atentos para
alguns fatores que contribuem para desenvolvimento e/ou gravidade da doença,
mas que podem ser prevenidos com o acompanhamento pré-natal adequado. Tais
fatores são:
- História familiar de pré-eclâmpsia
- História prévia de pré-eclâmpsia
- Hipertensão crônica e/ou doença renal
- Obesidade
- Primípara
- Trombofilia
- Idade materna avançada (≥40anos)
- Intervalo gestacional >10anos
- Diabetes (tipo1e tipo2)
- Gravidez gemelar
- Etnicidade
Com foco no controle clínico e
prevenção da morbimortalidade materna e perinatal, estudos, sob o respaldo das
sociedades internacionais, recomendam o uso de baixas doses diárias de ácido
acetilsalicílico e a suplementação de cálcio para gestantes que apresentem alto
risco para o desenvolvimento da doença.
Tratamento da pré-eclâmpsia
Diante do diagnóstico da pré-eclâmpsia,
o encaminhamento e assistência em serviços terciários, de preferência com
assistência neonatal qualificada, tem o objetivo prevenir complicações
materno-fetais. Na unidade de tratamento, ainda que não haja indicações
específicas para o cuidado, a gestante deverá ficar em repouso relativo e ser
monitorada para a manutenção do controle pressórico e identificação precoce de
possíveis alterações laboratoriais; o feto, por sua vez, será acompanhado para
avaliação do bem-estar, movimentos, e perfil biofísico.
Levando-se em consideração as
condições socioculturais das pacientes, o acompanhamento ambulatorial poderá
ser considerado, cabendo ao profissional de saúde adverti-las que diante da
identificação de qualquer sintoma de gravidade ou alteração da vitalidade
fetal, a internação será imprescindível.
Terapia anti-hipertensiva
A decisão da utilização de
hipotensores para controle níveis pressóricos da gestante diagnosticada com
pré-eclâmpsia, deve considerar os riscos e benefícios para ela e para o feto.
A terapêutica anti-hipertensiva, quando
adequadamente prescrita, melhora o prognóstico materno-fetal, prolongando a
gestação.Elatem indicação absoluta em pré-eclâmpsia grave, com
níveis pressóricos críticos, diminuindo a incidência de acidentes vasculares
cerebrais, importante causa de mortalidade materna. No entanto, o uso de
anti-hipertensivos nos casos considerados não graves não é consensual, pois
existe a preocupação de que a redução brusca e/ou excessiva da pressão arterial
afete à circulação uteroplacentária.
Sulfato de magnésio
O sulfato de magnésio é a droga
de escolha para o tratamento da iminência de eclampsia ou da eclampsia
instalada, por ser o único medicamento comprovadamente capaz de prevenir as
convulsões que acompanham esse quadro. Sendo assim, o seu uso está indicado
sempre que existirem sinais e/ou sintomas compatíveis com iminência de
eclampsia.
O sulfato de magnésio, quando
prescrito, deve ser usado durante o trabalho de parto, previamente a cesariana
e até 24 horas após o parto nos casos de eclampsia.
Plano de parto
O parto é o tratamento definitivo
da pré-eclâmpsia. No entanto, essa decisão só deve ser tomada após uma
avaliação dos riscos e benefícios para a gestante e para o feto. Por isso, se a
paciente for considerada estável – com a pressão arterial controlada – uma
abordagem conservadora está indicada, e a decisão sobre o parto deverá
basear-se na idade gestacional.
Desta forma, a interrupção
prematura da gestação poderá ser indicada caso existam preocupações sobre a
condição materna ou fetal.
A conduta expectante é benéfica
para o feto com menos de 34 semanas, desde que a avaliação fetal seja
satisfatória. Caso haja a necessidade de se fazer o parto antes das 34 semanas,
o uso de corticosteroides e sulfato de magnésio estão recomendados para
amadurecimento dos pulmões do feto.
Para as pacientes que estão entre
a 34ª e a 36ª semana de gestação, a decisão relativa ao parto deve ser avaliada
de acordo com o caso, com o monitoramento constante das condições materno-fetal.
Por fim, a partir das 37 semanas, a interrupção da gestação é a abordagem indicada e deverá ser feita no prazo de 24-48 horas.
Mapa mental
Autores, revisores e orientadores:
- Autor (a): Luana Clara Braid Araújo – @luanabraid
- Coautor (a): Tamile Santos Vaz – @tamile_vaz
- Revisor (a): João Victor Cedraz de Menezes – @victor_cedraz
- Orientador (a): Dr. Leonardo Matthew – @leonardomatthew
- Liga Acadêmica de Emergências Clínicas e Cirúrgicas (LAECC) – @laeccunime
