Confira nesta publicação um resumo completo com tudo que você precisa saber sobre Nefrite Lúpica.
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune caracterizada pela produção de vários autoanticorpos, incluindo anticorpos para antígenos nucleares (FAN), contra DNA, histonas e ribonucleoproteínas (RNP).
O envolvimento renal, com o propósito de atender aos critérios acima, é definido pela presença de proteinúria persistente acima de 500 mg/dia e/ou pela presença de hematúria e/ou leucocitúria e/ou cilindros celulares no sedimento urinário, desde que outras causas de alterações na urinálise estejam afastadas (infecções urinárias, efeito de drogas etc.).
A presença de doença renal é o preditor mais importante de morbidade e mortalidade em pacientes com LES.
Epidemiologia da Nefrite Lúpica
A maioria dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) terá evidência clínica de doença renal, geralmente uma urinálise anormal, em algum ponto do curso de sua doença. A nefrite lúpica (NL) geralmente se desenvolve no início do curso da doença e a doença renal clinicamente evidente eventualmente ocorre em até metade dos pacientes com LES, e até 10% dos pacientes com NL desenvolverão doença renal em estágio terminal.
Em uma coorte de 1.827 pacientes com LES recém-diagnosticado, a nefrite lúpica ocorreu em 700 (38%) pacientes acompanhados por uma média de 4,6 anos.
A incidência de NL é maior em pacientes negros com LES (34 a 51%), pacientes hispânicos (31 a 43%) e pacientes asiáticos (33 a 55%) do que em pacientes brancos (14 a 23%). Pacientes negros e hispânicos também tendem a apresentar histopatologia subjacente mais grave, concentrações mais altas de creatinina sérica e mais proteinúria do que pacientes brancos.
Várias características colocam os pacientes com NL em maior risco de doença renal progressiva, incluindo ascendência africana ou hispânica, sexo masculino, início na infância, recaídas frequentes ou remissão incompleta e proteinúria > 4 g/dia no diagnóstico.
Fisiopatologia
Embora a nefrite lúpica seja considerada uma forma clássica de glomerulonefrite de imunocomplexo, a sua patogênese é complicada. Ela está relacionada à formação de complexos imunes, compostos principalmente de anticorpos contra DNA, nucleossomas, cromatina, C1q, laminina, Sm, La (SS-B), Ro (SS-A), ubiquitina e ribossomos. Esses complexos imunes se depositam em mesângio e em espaço subendotelial, promovendo a ativação da cascata de complemento e influxo de neutrófilos e monócitos.
Histologicamente, essas mudanças podem expressar uma proliferação mesangial ou uma proliferação mais intensa focal ou difusa. Clinicamente, este processo inflamatório traduz-se pela presença de sedimento urinário rico (hematúria, leucocitúria, cilindrúria e proteinúria) e graus variados de declínio da filtração glomerular. Podem ocorrer também depósitos de complexos imunes em região subepitelial, havendo ativação da cascata de complemento, porém, sem o influxo de células inflamatórias. Esse depósito se manifesta clinicamente por proteinuria nefrótica e histologicamente por nefropatia membranosa.
Quadro clínico da Nefrite Lúpica
A doença renal geralmente é detectada na maioria dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) por meio de urinálise anormal com ou sem concentração elevada de creatinina plasmática. A anormalidade observada com mais frequência em pacientes com nefrite lúpica é a proteinúria.
Outras manifestações clínicas comuns incluem hematúria microscópica com ou sem cilindros eritrocitários, comprometimento da função renal, síndrome nefrótica e hipertensão. Como resultado, todos os pacientes com LES devem ser monitorados rotineiramente para doença renal.
A maioria das anormalidades renais surge logo após o diagnóstico de LES (comumente, nos primeiros 6 a 36 meses) e uma concentração elevada de creatinina plasmática eventualmente se desenvolve em aproximadamente 30% de todos os pacientes com LES.
Raramente, os pacientes podem apresentar uma nefrite lúpica silenciosa, em que anormalidades significativas são observadas na biópsia renal, sem quaisquer sinais clínicos de envolvimento renal. Estudos nos quais uma biópsia renal é realizada em pacientes sem qualquer evidência clínica de doença renal encontraram glomerulonefrite mesangial, focal ou proliferativa difusa em alguns pacientes.
A doença renal em pacientes com nefrite lúpica silenciosa frequentemente permanece dessa forma e está associada a um resultado renal benigno, no entanto, alguns pacientes evoluem para nefrite evidente.
Diagnóstico da Nefrite Lúpica
A presença de nefrite lúpica deve ser suspeitada em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) conhecido que desenvolvem um sedimento urinário ativo com hematúria persistente (cinco ou mais glóbulos vermelhos por campo, a maioria dos quais são dismórficos) e/ou cilindros celulares, proteinúria e/ou creatinina sérica elevada (ou diminuição na taxa de filtração glomerular estimada).
Todos os pacientes com LES conhecido devem ser submetidos a exames laboratoriais para avaliar o envolvimento renal em intervalos regulares, sendo que a frequência com que os testes de laboratório de monitoramento são realizados é adaptada a cada paciente.
A biópsia renal deve ser realizada na maioria dos pacientes com LES que têm evidências clínicas ou laboratoriais de envolvimento renal (por exemplo, proteinúria anormal, sedimento urinário ativo, creatinina sérica elevada e/ou taxa de filtração glomerular diminuída) para estabelecer o diagnóstico correto e determinar o subtipo histológico da nefrite lúpica. No entanto, como com qualquer outro procedimento invasivo, uma avaliação individualizada de risco-benefício é necessária antes de realizar o procedimento.
Geralmente realiza-se uma biópsia renal em pacientes que apresentam uma ou mais das seguintes manifestações clínicas:
● Excreção de proteínas na urina superior a 500 mg/dia.
● Um sedimento urinário ativo com hematúria persistente (cinco ou mais glóbulos vermelhos por campo, a maioria dos quais são dismórficos) e/ou cilindros celulares.
● Um aumento da creatinina sérica que não é claramente atribuível a outro mecanismo.
Com base em correlações clínico-patológicas derivadas de biópsia renal, um sistema de classificação de nefrite lúpica foi desenvolvido e divide os distúrbios glomerulares associados ao LES em seis padrões (ou classes) diferentes com base na histopatologia da biópsia renal:
Classe I: nefrite lúpica com mínima alteração mesangial, caracterizada pela presença de complexos imunes no mesângio, detectáveis pelo exame de imunofluorescência ou microscopia eletrônica. A microscopia óptica é normal e não há alterações no exame de urina ou função renal.
Classe II: nefrite lúpica proliferativa mesangial, caracterizada por hipercelularidade mesangial ou expansão da matriz mesangial. Clinicamente, manifesta-se por hematúria e/ou proteinúria microscópica. O prognóstico é bom e nenhuma terapia específica é recomendada, a não ser que ocorra evolução para doença mais avançada.
Classe III: nefrite lúpica proliferativa focal, caracterizada por proliferação endocapilar e extracapilar acometendo menos de 50% dos glomérulos à microscopia óptica, sendo usualmente associada a depósitos subendoteliais. Alterações mesangiais podem estar presentes. Crescentes glomerulares e necrose fibrinoide podem ocorrer. Clinicamente, apresenta-se por hematúria, proteinúria (geralmente não nefrótica) e/ou alteração de função renal.
Classe IV: nefrite lúpica proliferativa difusa, na qual as lesões histológicas são semelhantes às da classe III, porém com acometimento de mais de 50% dos glomérulos. É a forma mais grave de nefrite lúpica. Clinicamente, apresenta-se como hematúria, proteinúria (podendo estar chegar a valores nefróticos) e insuficiência renal.
Classe V: nefrite lúpica membranosa, que se apresenta com espessamento da membrana basal glomerular, além de alterações mesangiais. Esse espessamento ocorre em função da presença de depósitos subepiteliais. Essa forma de nefrite corresponde a aproximadamente 20% dos casos de nefrite lúpica e sua expressão clínica é a de síndrome nefrótica. Quando adequadamente tratada, apresenta sobrevida renal ao redor de 90% dos casos.
Classe VI: nefrite lúpica com esclerose avançada, caracterizada por esclerose global de mais de 90% dos glomérulos. São pacientes com lesões crônicas cicatriciais que receberam tratamento conservador de doença renal crônica, sendo a indicação de tratamento imunossupressor apenas em função do acometimento de outros órgãos.
Tratamento da Nefrite Lúpica
O tratamento ideal da nefrite lúpica varia com a classificação dos achados morfológicos presentes na biópsia renal. A terapia imunossupressora é usada para tratar a nefrite focal ativa (classe III) ou difusa (classe IV) ou nefropatia membranosa lúpica (NL de classe V), ao passo que geralmente não é usada para tratar a mesangial mínima (classe I), proliferativa mesangial (classe II), ou esclerosante avançada (classe VI).
O tratamento da nefrite lúpica focal ou difusa tem dois componentes principais: terapia inicial com agentes anti-inflamatórios e imunossupressores para controlar a inflamação e interromper a lesão renal, seguida por terapia imunossupressora subsequente de longo prazo para controlar os processos autoimunes crônicos do lúpus eritematoso sistêmico.
O objetivo da terapia imunossupressora é a resolução da atividade inflamatória e imunológica, com obtenção de uma resposta completa. Não há uma definição consensual de resposta completa em pacientes com nefrite lúpica focal ou difusa que são tratados com terapia imunossupressora. A maioria das definições de resposta completa incorporou os seguintes elementos:
- Uma redução substancial na excreção de proteínas
- Melhoria ou estabilização da creatinina sérica
- Melhoria do sedimento urinário
Uma “resposta” clínica não é sinônimo de “remissão” histológica. Apenas uma biópsia renal repetida demonstrando a ausência de lesões inflamatórias ativas pode estabelecer uma remissão completa. Em alguns estudos, biópsias repetidas demonstraram uma discordância entre a atividade clínica e histológica da doença e, por isso, alguns especialistas realizam rotineiramente biópsias renais repetidas em seus pacientes tratados para nefrite lúpica (independentemente da resposta clínica à terapia).
No entanto, na prática comum, a maioria dos pacientes tratados para nefrite lúpica não são submetidos a biópsias renais repetidas para determinar os efeitos histológicos da terapia. Em vez disso, eles são tipicamente monitorados por medidas clínicas, como creatinina sérica, excreção de proteínas na urina e microscopia de urina. Esses parâmetros são usados para julgar a resposta clínica à terapia.
Referências:
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