Definição e Epidemiologia
As espiroquetas patogênicas do gênero
leptospira vêm se apresentando ao longo do tempo como causa das epidemias da
Leptospirose, considerada um importante problema de saúde pública no Brasil.
Ela se manifesta como uma doença febril aguda bacteriana, decorrente de uma
vasculite generalizada, tendo características sazonais e apresentando maior
incidência em períodos quentes e chuvosos. Possui uma média anual de 13.000
casos notificados e 3500 confirmados, além de uma alta incidência em populações
sem infraestrutura sanitária adequada e que vivem em regiões de grande
aglomeração urbana. Enquanto as taxas de mortalidade chegam a uma média de
10,8%, as taxas de internações alcançam uma média de até 75%, o que mostra como essa doença passa a possuir bastante
importância no cenário nacional, tanto por questões sociais, quanto por
aspectos econômicos, tendo em vista as
suas taxas de incidência, letalidade e os altos custos hospitalares.
Também conhecida como febre dos
pântanos, a leptospirose é transmitida principalmente pela urina de animais
como ratos, cães e gatos. Lesões na pele acabam sendo a principal porta de
entrada para os patógenos, os quais também podem infectar humanos apenas pelo
contato prolongado com água, lama ou solo contaminados. Outros animais podem
ser responsáveis por possibilitar essa exposição ambiental, como suínos,
bovinos, ovinos e equinos, porém, no ambiente urbano, os roedores,
especialmente os ratos de esgoto, são os que mais contribuem com o risco
elevado de infecção.
Outras formas de transmissão menos
comuns também já foram descritas, como a contaminação por sistemas de
distribuição de água, inalação de água ou aerossóis contaminados, mordida de
animais e até transmissão entre humanos, através da urina e relações sexuais no
período de convalescença. Porém, a exposição é classificada em três principais
categorias, uma relativa a questões ocupacionais, outra de caráter
recreacional, principalmente relacionada a esportes aquáticos, e uma última
relativa a exposições acidentais, como as que acontecem com enchentes.
Etiologia e Fisiopatologia
A estrutura da leptospira lhe atribui
características tanto de gram-negativo como de gram-positivo e sua patogênese
se explica com dois mecanismos principais. Em um deles, os lipopolissacarídeos
da bactéria interagem com receptores Toll-like,
iniciando os mecanismos de cascata característicos da sepse. A outra sugestão
de mecanismos patogênicos refere-se aos seguintes processos: 1) indução de
apoptose; 2) existência de proteínas que se ligam a fibronectina; 3)
interferência em segmentos isolados de néfrons através de canais dependentes de
Na-K-ATPase.
Na corrente sanguínea, a leptospira
se dissemina para diversos órgãos, tendo como efeitos patogênicos principais as
seguintes manifestações:
– Fígado:
diminuição da esterificação do colesterol e da síntese de fatores de coagulação
e albumina, demonstrando disfunção hepatocelular;
– Rins: danos
nos túbulos renais pela formação de imunocomplexos, por hipoxemia e até pelo
efeito tóxico direto da bactéria, resultando em quadros de nefrite intersticial
e necrose renal;
– Músculos:
formação de vacúolos citoplasmáticos e miosite;
– Vasos:
relativo às principais manifestações, consiste no desenvolvimento de vasculite
com destruição endotelial e infiltrados inflamatórios.
Quadro Clínico
A Leptospirose possui um período de
incubação variando entre 1 e 30 dias, sendo mais frequente entre 5 e 14. Tem
início abrupto, com um quadro clínico que vai desde formas assintomáticas e
oligossintomáticas até quadros mais graves, como ocorre na Síndrome de Weil
(evidenciada por presença de icterícia, insuficiência renal e alterações
hemorrágicas).
Na primeira semana da doença, ocorre
a fase aguda, precoce ou leptospirêmica, podendo então, posteriormente, evoluir
para a fase imune ou tardia, em que ocorre a produção de anticorpos e leptospiúria,
sendo essa progressão presente em cerca de 15% dos pacientes.
Fase precoce (leptospirêmica)
Essa fase tem duração de 3 a 7 dias e
os seguintes sintomas são encontrados nos pacientes aproximadamente nas
seguintes proporções:
– 75% a 100% dos pacientes: febre de
início súbito, mialgias, cefaleia, calafrios, dor abdominal, dor retroorbitária
intensa, fotofobia, sufusões hemorrágicas e mais raramente, rash cutâneo, de
duração menor de 24h;
– 50% a 85% dos pacientes: meningite
asséptica, usualmente após 7 dias, pode ocorrer como resposta imune;
– 50% dos pacientes: náuseas, vômitos
e diarreia;
– 25% a 35% dos pacientes: tosse
produtiva.
– 5 a 10% dos pacientes: evoluem com
icterícia (podendo ser associada a lesão renal), plaquetopenia (menor que 100
mil/mm³), alterações hemorrágicas e insuficiência respiratória por hemorragia
alveolar.
Outros sintomas também podem ser
encontrados, porém, ressalta-se que as mialgias
estão presente em quase todos os pacientes, sendo mais presentes nas
panturrilhas e região lombar. Como a maioria também apresenta elevações de
enzima muscular, pode acabar evoluindo para uma rabdomiólise. Outro achado que
acaba sendo infrequente em outras doenças infecciosas e encontrada na leptospirose
são as sufusões hemorrágicas,
caracterizadas por hiperemia e edema da conjuntiva.
Percebe-se que depois do paciente
passar de 5 a 7 dias em fase septicêmica, a febre diminui e o paciente tem uma
melhora clínica progressiva, a qual pode ser definitiva ou preceder a passagem
para a segunda fase da doença, após 1 ou 3 dias.
No entanto, nenhum desses sinais da
fase inicial é sensível ou específico o suficiente para que o diagnóstico seja
fechado, o que faz a leptospirose precoce ser frequentemente diagnosticada como
uma “síndrome gripal” ou uma “virose”. Assim, colher uma boa história clínica e
avaliar as possibilidades de exposição a situações ou ambientes de risco
torna-se essencial.
Fase tardia (fase imune)
O aparecimento de anticorpos IgM
marca o início dessa fase, sendo associada a manifestações já esperadas, como
lesão renal aguda, hemorragia pulmonar, icterícia e, às vezes, insuficiência
cardíaca.
Assim, a manifestação clássica do
quadro grave da leptospirose é a síndrome
de Weil, que tem como característica a tríade de icterícia, insuficiência
renal e hemorragias, quadros que podem aparecer ao mesmo tempo ou de forma
isolada. Outra manifestação que vem sendo cada vez mais reconhecida como
importante nos quadros mais graves dessa infecção é a síndrome de hemorragia pulmonar, na qual se observa uma lesão
pulmonar aguda e sangramento pulmonar maciço. Nesses casos, a taxa de
letalidade passa de 10% para 50%.
Portanto, cabe ressaltar algumas
características das manifestações mais esperadas:
– Icterícia: normalmente é resultado da injúria vascular na ausência
da necrose hepatocelular e, tipicamente, apresenta tonalidade alaranjada muito
intensa (icterícia rubínica). Os níveis de bilirrubina chegam a ultrapassar 20
mg/dL, porém, com a progressão para uma isquemia hepática intensa, os níveis
ultrapassam 80 mg/dL, acompanhados de aumento da fosfatase alcalina e das
transaminases.
– Lesão renal aguda: nota-se o aparecimento rápido de uremia,
normalmente não oligúrica. Diferentemente da fase aguda, a segunda fase é
marcada por aumento rápido de uréia e creatinina, e o paciente acaba
rapidamente necessitando de diálise. Também nesta fase, a hipocalemia e a
plaquetopenia podem chegar a aumentar até 5 vezes a chance de diagnóstico de
leptospirose.
– Manifestações pulmonares: esses sintomas podem variar de uma
apresentação benigna até uma forma que pode ser fatal. A síndrome da angústia
respiratória pode vir a aparecer mesmo sem as manifestações pulmonares
hemorrágicas. Ainda, a hemoptise franca pode aparecer de forma súbita,
denotando extrema gravidade.
– Insuficiência cardíaca: por mais que se acredite que ela aconteça
mais do que se é relatado, é considerada uma manifestação mais rara. Alterações
eletrocardiográficas podem ser comuns nas formas leves, enquanto nas formas
graves, arritmias, como a fibrilação e o flutter atrial, podem ser encontradas.
Dentre as outras manifestações
frequentes na forma grave se destacam: miocardite, pancreatite, anemia,
distúrbios neurológicos, como confusão, delírio, alucinações e sinais de
irritação meníngea. Outrossim, a meningite asséptica vem se mostrando como
relativamente frequente em casos de leptospirose.
Ademais, outras complicações que podem ser
encontradas na leptospirose são nefropatia intersticial, hemorragia alveolar e
insuficiência respiratória. De forma mais rara, também podem ocorrer paralisias
focais, nistagmo, encefalite, convulsões, paralisia de nervos cranianos,
radiculite, distúrbios visuais de origem central e neurite periférica.
Em relação a indicação de internação
hospitalar, é importante ressaltar que a presença de um ou mais sinais de
alerta (Quadro 1), já sugerem a necessidade de internação hospitalar devido a
possibilidade de gravidade do quadro, independentemente da fase em que o
paciente se encontra.
- Fase de convalescença
Mesmo após a alta, o paciente pode
ainda cursar com astenia e anemia, enquanto a eliminação de leptospiras pela
urina (leptospiúria) e a icterícia vão diminuindo progressivamente, podendo
durar até semanas. Por fim, ressalta-se que os níveis de anticorpos podem
permanecer elevados por meses, enquanto quadros de uveíte, caracterizada por
irite, iridociclite e coriorretinite podem ocorrer até 18 meses após a
infecção, com a possibilidade de duração por anos.
- DIAGNÓSTICO
Na Leptospirose o diagnóstico é clínico-epidemiológico e
baseado em exames laboratoriais. Inicialmente, é importante solicitar alguns
exames comuns na rotina médica e mais inespecíficos para ajudar no diagnóstico
diferencial de algumas doenças com quadro clínico semelhante, bem como fazer a
avaliação da gravidade do caso do paciente. Ademais, exames mais específicos,
como os sorológicos, são utilizados posteriormente para a confirmação
diagnóstica.
- Exames inespecíficos
É comum a solicitação de exames como hemograma completo, VHS,
PCR, ureia, creatinina, exame de urina tipo I, bilirrubina total e frações,
TGO, TGP, gama-GT, fosfatase alcalina, CPK, Na+ e K+, e, caso necessário,
também podem ser solicitados radiografia de tórax, eletrocardiograma (ECG) e
gasometria arterial.
Na fase precoce, em torno do 3° dia do início dos sintomas, é
comum encontrar alguns achados, como leucocitose, neutrofilia e desvio à
esquerda, sendo possível fazer distinção com as infecções virais agudas.
Os achados laboratoriais e inespecíficos mais comuns na
leptospirose são evidenciados na tabela 1 abaixo:
Outrossim, também podem fazer parte desses achados,
alterações como acidose metabólica e hipoxemia, observados na gasometria
arterial, potássio sérico normal ou diminuído, mesmo na presença de
insuficiência renal aguda, e anemia normocrômica, podendo ser indicativo
precoce de sangramento pulmonar. Na radiografia de tórax, pode-se verificar
infiltrado alveolar ou lobar, bilateral ou unilateral, congestão e SARA, bem
como no eletrocardiograma, pode-se encontrar fibrilação atrial, bloqueio
átrio-ventricular e alteração da repolarização ventricular.
- Exames específicos
Na primeira fase da doença, é possível realizar o isolamento
da leptospira por meio de exame direto, hemocultura e detecção do DNA através
da técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR). Já na fase tardia, devido à
produção de anticorpos, são utilizados métodos sorológicos, como ELISA-IgM,
hemaglutinação indireta e o teste de microaglutinação (MAT), sendo este último
o padrão-ouro para o diagnóstico da leptospirose.
O teste de microaglutinação (MAT) é considerado positivo
quando se tem uma elevação de quatro vezes dos títulos iniciais em 2 semanas e
títulos maiores que 1/100 são considerados diagnósticos.
Ademais, é importante salientar que a Organização Mundial da
Saúde utiliza os critérios de Faine para o diagnóstico da Leptospirose (Tabela
2).
Diagnóstico Diferencial
A Leptospirose dispõe de um amplo quadro clínico, possuindo
assim, inúmeros diagnósticos diferenciais. Na fase precoce, os principais
exemplos são influenza (síndrome gripal), dengue, doença de Chagas aguda,
malária e riquetsioses. Já na fase tardia, temos como diagnósticos diferenciais
hepatites virais agudas, febre tifóide, febre amarela, dengue hemorrágica,
malária grave, endocardite, apendicite aguda, pneumonias, meningites, sepse,
colecistite aguda, colangite, coledocolitíase, pielonefrite aguda, lúpus
eritematoso sistêmico, entre outras.
Tratamento
Antibioticoterapia
A terapia antibiótica deve ser iniciada o mais precoce
possível, pois sua eficácia parece ser maior nos primeiros cinco dias do
surgimento dos sintomas. Ela tem como objetivo diminuir a duração e a
intensidade dos sintomas, bem como evitar a progressão para um quadro clínico
mais grave, como na Síndrome de Weil. Ademais, é importante ressaltar que a
antibioticoterapia varia de acordo com a fase da doença e com a idade do
paciente.
- Fase precoce:
Para adultos pode ser utilizada amoxicilina 500 mg, VO, 8/8h,
por 5 a 7 dias ou doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 5 a 7 dias. Já para
crianças, é indicada amoxicilina 50 mg/kg/dia, VO, 8/8h, por 5 a 7 dias.
- Fase tardia
Nessa fase, para adultos, recomenda-se tratamento com duração
de pelo menos 7 dias com penicilina G cristalina 1.5 milhões UI, IV, de 6/6
horas ou ampicilina 1 g, IV, 6/6h ou ceftriaxona 1 a 2 g, IV, 24/24h. Para as
crianças, é aconselhado utilizar penicilina cristalina 50 a 100.000 U/kg/dia,
IV, em 4 ou 6 doses ou ampicilina 50-100 mg/kg/dia, IV, dividido em 4 doses ou
ceftriaxona 80-100 mg/kg/dia, em 1 a 2 doses.
- Medidas de suporte
São medidas que devem ser utilizadas o mais precoce possível
em casos moderados a graves, com o intuito de evitar complicações e óbito.
Em casos em que o paciente possui clínica de Insuficiência
Respiratória, padrão de hemorragia alveolar ou SARA evidenciadas na radiografia
de tórax, deve-se proteger a via aérea do paciente e oferecer um suporte
ventilatório invasivo como estratégia protetora.
Em relação a casos graves, como na síndrome de Weil, é de
suma importância a reposição volêmica por meio de hidratação venosa, o
acompanhamento da função renal e se indicado, realizar diálise, a reposição de
potássio nos casos necessários e a transfusão de hemoderivados para manejo de
hemorragias.
Critérios de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Os principais critérios de internação para o paciente com
leptospirose em UTI são: alteração do nível de consciência, dispneia ou
taquipneia, hipoxemia (PO2 < 60 mmHg), tosse seca persistente, escarros hemoptoicos
ou hemoptise, infiltrado em radiografia de tórax, com ou sem manifestações de
hemorragia pulmonar (hemoptoicos ou hemoptise), distúrbios eletrolíticos e
ácido-base não responsivos à reposição
volêmica IV e/ou eletrólitos, hipotensão refratária a volume, insuficiência
renal aguda, arritmias cardíacas agudas e hemorragia digestiva.
Autores, revisores e orientadores:
Autor (a): Igor Cavalcante Lira Barros – @igorlirab_
Coautor (a): Jessica Pereira de Lima – @jessica_pereiral
Revisor (a): Tamile Santos Vaz – @tamile_vaz
Orientador (a): Dr. Leonardo Matthew – @leonardomatthew
Liga Acadêmica de Emergências Clínicas e Cirúrgicas (LAECC) –
@laeccunime
