A asma é definida como “(…) uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. Ela é definida pela história de sintomas respiratórios, tais como sibilos, dispneia, opressão torácica retroesternal e tosse, os quais variam com o tempo e na intensidade, sendo esses associados à limitação variável do fluxo aéreo.”
Durante as últimas décadas, o manejo farmacológico da asma mudou significativamente. Hoje, entende-se que o controle da asma e evitar riscos futuros são os objetivos principais deste manejo. Sendo assim, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia reuniu pneumologistas brasileiros para revisar criticamente as evidências mais recentes de tratamento farmacológico da asma. A última publicação datava de 2012, ainda nomeada como Diretriz. O resultado dessa revisão de 2020 foi esse guia de tratamento adaptado à realidade brasileira. Essas recomendações não abordam o contexto de asma grave ou crianças.
As recomendações de 2020 se alicerçam no documento de GINA (Global Iniciative for Asthma) de 2019. Levando em conta apenas adultos e adolescentes acima de 12 anos .
Conheça mais sobre a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) através do site: https://sbpt.org.br/portal/
Epidemiologia/Etiologia
O Brasil contém um dos maiores índices de prevalência de asma, quando comparado a outros países, de 20%. A OMS afirma que 23% dos brasileiros com idade entre 18 e 45 anos tiveram sintomas de asma no último ano, porém apenas 12% com diagnóstico prévio. A asma não controlada tem um custo muito elevado tanto para a família quanto para o SUS, custo este que pode ser reduzido significativamente com o controle adequado da doença. A média de gasto anual do SUS com asma é de R$ 60.287.638,23.
A etiologia da asma é multifatorial. A inflamação da submucosa associada à hipersensibilidade da musculatura lisa das vias aéreas é precipitada por diversos tipos de alérgenos. Nessa patologia os níveis séricos de IgE estão constantemente aumentados. Classicamente a asma pode ser caracterizada como uma resposta Th2-dependente mediada por IgE, o que resulta na contração da musculatura lisa, amplificação da permeabilidade vascular e acúmulo de eosinófilos (3). Essa inflamação crônica leva a um remodelamento das vias aéreas, acarretando em hipertrofia da musculatura lisa e fibrose, fatores que contribuem para a progressão grave da doença.
Classificação quanto ao controle da asma
Alguns fatores que influenciam o controle da ASMA devem ser verificados antes de modificar o tratamento da doença em pacientes com asma parcialmente controlada ou não controlada, segundo o guia de recomendações:
- diagnóstico incorreto;
- falta de adesão;
- uso de drogas que podem diminuir a resposta ao tratamento (anti-inflamatórios não esteroidais e β-bloqueadores);
- exposição domiciliar (por exemplo, poeira ou fumaça);
- exposição ocupacional;
- tabagismo (mesmo que passivo)
- e outras comorbidades..
Diagnósticos diferenciais
- Obstrução de vias aéreas superiores
- Disfunção de glote
- Doença endobrônquica
- Insuficiência cardíaca descompensada
- Pneumonia eosinofílica
- Vasculites sistêmicas (principalmente síndrome de Churg-Straus: vasculite + eosinofilia + asma)
- Pneumonite químjica
- Exposição à drogas (colinérgicas ou inseticidas)
Tratamento da asma
Na emergência
A tríade clínica da asma: dispneia, opressão torácica e sibilância são os principais sintomas descritos pelos pacientes, presente em 90%. Associar a história clínica é fundamental afim de encontrar fatores preditores de exacerbação.
O exame clínico é fundamental na abordagem do quadro, para definir a gravidade da crise. A sibilância é um bom preditor de obstrução, mas quando ausente – tórax silente – fala a favor de uma insuficiência respiratória. O tórax silente e o rebaixamento do nível de consciência são indicadores de intubação orotraqueal.
Conduta sugerida pelo Livro de Medicina de Emergência: abordagem prática/14 ed. rev., atual. e ampli. – Barueri [SP]: Manole, 2020:
- Oxigênio suplementar para manter SatO2 > 92%
- Leve ou moderada (fala em frases, prefere ficar sentado, não está agitado, não usa musculatura acessória VEF1 ou peakflow > 50%)
- 𝛃2 inalatório
- COnsiderar opratrópio
- Oxigênio para SaO2 93-95%
- Corticoide oral
- Na reavaliação VEF1 ou peakflow > 60%, preparar para a alta hospitalar, com corticoide via oral por 5 a 7 dias, e acompanhamento hospitalar)
- Grave (fala em palavras, inclinado, agitado, uso de musculatura acessória, FC > 120 bpm, SaO2 < 90%, VEF1 ou peakflow < 50%)
- 𝛃2 inalatório
- Ipratrópio em todos os casos
- Oxigênio para SaO2 93-95%
- COnsiderra magnésio EV
- Considerar corticoide inalattório.
- Na reavaliação, VEF1 ou peakflow < 60%: Internação
O que muda no dia seguinte
As novas recomendações preconizam que o tratamento da asma deva ser individual, com o foco no controle da doença e diminuição dos episódios de exacerbações e consequências das progressão da doença, como perda da função pulmonar e alguns efeitos adversos de medicamentos.
Em ambiente ambulatorial, o tratamento adota uma linha de escalonamento, seguindo os degraus do GINA. Os CI são a base terapêutica, e a cada degrau aumenta-se a dose de CI e pode-se associar a outros fármacos. A cada 3-6 o paciente asmático deve ser reavaliado podendo evoluir ou não na escala do tratamento, caso a asma esteja controlada
Orientar o paciente quanto ao uso dos dispositivos, técnicas de aplicação e planos de ação é medida necessária em cada consulta, bem como no contexto de departamento de emergência.
Autores, revisores e orientadores:
Autor(a) : Rebeca Bárbara da Silva Rios
Co-Autor: Rafael Maia de Almeida – @rafmaialmeida
Revisor(a): Marina Nunes Sousa – @nina__nunes
Orientador(a): Jule Rouse de Oliveira Gonçalves Santos – @julesantos/@emergenciarules
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
PIZZICHINI, Marcia Margaret Menezes et al. Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia-2020. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 46, n. 1, 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1806-3713/e20190307
Ministério da Saúde do Brasil. Departamento de Informática do SUS [homepage on the Internet]. Brasília: DATASUS [cited 2021 May 29] . Morbidade hospitalar do SUS – por local de internação – Brasil. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/.
Livro de Medicina de Emergência: abordagem prática/14 ed. rev., atual. e ampli. – Barueri [SP]: Manole, 2020
