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Doenças cardiovasculares são a segunda principal causa de morte em sobreviventes de câncer (menos frequente apenas que recorrência da neoplasia). O risco aumentado resulta da combinação de fatores específicos da doença e tratamento oncológico, além de fatores de risco cardiovasculares (hipertensão arterial, obesidade, tabagismo, diabetes mellitus). Um importante fator, considerado atualmente o “sexto sinal vital”, é a capacidade funcional – diretamente relacionada ao risco cardiovascular e aos desfechos oncológicos.
Por que a reabilitação é importante em cardio-oncologia?
O diagnóstico e os tratamento oncológicos evoluíram significativamente nas últimas décadas, melhorando a sobrevida dos pacientes, principalmente das 10 principais neoplasias (mais prevalentes).
Ressalta-se que entre os pacientes oncológicos que sobrevivem além de 5 anos o risco de eventos cardiovasculares que resultam em morte aumenta 1,3-3,6 vezes, enquanto a prevalência de fatores de risco cardiovasculares se eleva até 18 vezes.
Considera-se o envelhecimento associado a fatores diretos ou indiretos do tratamento oncológico como principais justificativas para estes achados:
- Toxicidade de quimioterápicos;
- Imunoterápicos ou terapia alvo;
- Sequelas da radioterapia;
- Medicações adjuvantes (corticóide);
- Bem como descondicionamento e ganho ponderal.
Sendo assim, o controle adequado de fatores de risco e estratégias de reabilitação para redução do risco cardiovascular devem ser considerados logo ao diagnóstico da neoplasia.
Capacidade funcional
A capacidade funcional (CF) dos pacientes com câncer pode estar reduzida desde antes do início do tratamento, com alguns estudos em mulheres com câncer de mama comprovando capacidade funcional 1/3 menor que controles sedentárias.
Além do impacto conhecido sobre a função sistólica ventricular causando insuficiência cardíaca em alguns pacientes, o tratamento afeta o eixo cardiovascular-musculatura esquelética com redução da CF em diversos esquemas de tratamento, sem recuperação completa após interrupção da intervenção.
Treinamento com exercício é a base da reabilitação cardiovascular, melhorando a CF e reduzindo a morbidade cardiovascular. Há extensa evidência de programas de reabilitação no contexto da insuficiência cardíaca ou de coronariopatia, porém a aplicação em cardio-oncologia é incipiente (muitos aspectos da prescrição de exercício e acompanhamento são extrapolados destas áreas).
Seleção dos pacientes com câncer para reabilitação em cardio-oncologia
Os pacientes que mais necessitam de um programa de reabilitação são, logicamente, aqueles de maior risco cardiovascular:
- Alta dose de antracíclicos (doxorrubicina > 250mg/m²)
- Alta dose de radiação (> 30Gy)
- Dose menores de antracíclicos ou trastuzumab + 2 ou mais fatores de risco cardiovasculares* ou > 60 anos ou cardiopatia (infarto, insuficiência cardíaca, FEVE limítrofe, valvopatia moderada)
- Doses menores de antracíclicos + trastuzumab
(*hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, tabagismo e obesidade)
Outros tratamentos, como inibidores do fator de crescimento endotelial vascular (IVEGF), imunoterapia e terapia de privação androgênica, são conhecidamente relacionados a aumento do risco cardiovascular (cardiomiopatias, AVC, tromboembolismo). Porém ainda não há consenso sobre as indicações específicas deste grupo de pacientes para programas de reabilitação cardiovascular.
Avaliação de segurança pré-reabilitação em cardio-oncologia
Após a confirmação da indicação de reabilitação em cardio-oncologia, é importante avaliar a segurança dos pacientes para execução do programa. Idealmente, recomenda-se a realização de teste cardiopulmonar que fornece informações completas e valiosas sobre a capacidade funcional dos pacientes, sem sofrer prejuízos de alterações eletrocardiográficas basais por exemplo. Caso não seja disponível, o teste ergométrico pode ser utilizado na avaliação de segurança e na prescrição do nível de atividade. Considera-se segura a prática de programa de reabilitação cardiovascular:
Caso Clínico: Síndrome Coronariana com Supra de ST | Ligas – Sanar Medicina
Teste cardiopulmonar:
- PA em repouso < 160x90mmHg
- Resposta normal da PA ao exercício
- Ausência de isquemia induzida
- Ausência de arritmias atriais ou ventriculares
- Saturação de O2 normal durante a avaliação
- Ausência de sintomas
Teste de caminhada de 6 minutos:
- PA em repouso < 160x90mmHg
- Manutenção de saturação de O2 normal
Laboratório:
- Ausência de anemia significativa (Hb > 8g/Dl)
- Contagem de neutrófilos > 500/mm³
- Contagem de plaquetas > 50.000/dL
Clínica:
Ausência de:
- Náusea durante o esforço
- Vômitos nas últimas 24h
- Desorientação ou visão borrada
Complicações oncológicas ativas:
Ausência de:
- Infecção aguda;
- Alterações metabólicas agudas (tireoidopatias, DM descompensado, distúrbios eletrolíticos);
- Início aguda de linfedema;
- Impedimento físico ou mental ao exercício;
- Metástase ósseas ou SNC
Concomitantemente, os pacientes devem receber aconselhamento nutricional direcionado à neoplasia específica em tratamento. A sessão de treinamento é uma oportunidade excelente para checar a medicação em uso, o controle de comorbidades e a adesão ao tratamento como um todo (tanto farmacológico, como hábitos).
A equipe desenvolve uma prescrição personalizada de exercício para cada paciente – o tipo de atividade, a duração, a intensidade (geralmente guiada pela frequência cardíaca ou CF determinada pelo teste cardiopulmonar) e frequência.
Tratamento de manutenção em reabilitação em cardio-oncologia
Após 24-36 sessões, com tratamento supervisionado por em média 12 semanas, os pacientes recebem recomendações para manutenção da atividade física em domicílio. O ganho de capacidade funcional após o programa intensivo de reabilitação varia de 12-20%, mesmo na ausência de melhora de disfunção sistólica nos pacientes com insuficiência cardíaca (secundária a cardiopatia de base ou cardiotoxicidade).
Cardiologia: quais os caminhos a seguir? | Colunistas – Sanar Medicina
Conclusão
Considerando o elevadíssimo risco cardiovascular de pacientes em tratamento oncológico ou sobreviventes do câncer, além da perda de qualidade de vida decorrente de morbidade CV, o controle ótimo de fatores de risco e reabilitação cardiovascular são indispensáveis para redução de complicações.
O grupo de pacientes exposto a terapias notoriamente cardiotóxicas ou com cardiopatias prévias/ múltiplos fatores de risco representa a população com indicação inegável de programa de reabilitação. Enquanto evidências dos benefícios nessa população específica se acumulam progressivamente, no momento a prescrição de exercício e recomendações são análogas às recomendadas na IC ou doença coronariana.
Autora: Themissa Voss ♥
Instagram: @cardiooncologista + @drathemissavoss
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências Bibliográficas
- Cardioncology Rehabilitation to Manage Cardiovascular Outcomes in Cancer Patients and Survivors, Circulation. 2019;139:e997–e1012. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000679
- Physical rehabilitation for câncer survivors in: Physical rehabilitation for cancer survivors – UpToDate, acesso em 26/10/2021 16:50h
- Hooning MJ, Botma A, Aleman BM, Baaijens MH, Bartelink H, Klijn JG, Taylor CW, van Leeuwen FE. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2007;99:365–375. doi: 10.1093/jnci/djk064
- Koelwyn GJ, Khouri M, Mackey JR, Douglas PS, Jones LW. Running on empty: cardiovascular reserve capacity and late effects of therapy in cancer survivor[1]ship. J Clin Oncol. 2012;30:4458–4461. doi: 10.1200/JCO.2012.44.089
- Scott JM, Li N, Liu Q, Yasui Y, Leisenring W, Nathan PC, Gibson T, Armenian SH, Nilsen TS, Oeffinger KC, Ness KK, Adams SC, Robison LL, Armstrong GT, Jones LW. Association of exercise with mortality in adult survivors of childhood cancer. JAMA Oncol. 2018;4:1352–1358. doi:10.1001/jamaoncol.2018.225461/CIR.0000000000000679
