Do conceito ao diagnóstico de tuberculose, confira neste post tudo que precisa saber!
A tuberculose (TB) é uma doença que pode ser prevenida, diagnosticada e curada, mas ainda prevalece em condições de pobreza e contribui para a perpetuação da desigualdade social. Essa doença acomete mais frequentemente os pulmões, embora outros órgãos sejam acometidos em até um terço dos casos.
Se o diagnóstico de tuberculose é feito rapidamente e o tratamento é ofertado de maneira adequada, esta é curável na grande maioria dos casos. Além disso, se não for tratada, ou caso não seja reconhecida ineficácia imediata do esquema básico, a doença pode ser fatal em 5 anos em 50 a 65% dos casos.
Agente etiológico da tuberculose
A TB pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis:
- M. tuberculosis
- M. bovis
- Africanum
- M. canetti
- M. microti
- Pinnipedi
- E M. caprae.
Em saúde pública, a espécie mais importante é a M. tuberculosis, conhecida também como bacilo de Koch (BK). Portanto, é um bacilo álcool-ácido resistente (BR), aeróbio, com parede celular rica em lipídios (ácidos micólicos e arabinogalactano), o que lhe confere baixa permeabilidade, reduz a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua sobrevida nos macrófagos.
Transmissão da tuberculose
O M. tuberculosis é transmitido por via aérea, de uma pessoa com TB pulmonar ou laríngea, que elimina bacilos no ambiente (caso fonte), a outra pessoa, por exalação de aerossóis oriundos da tosse, fala ou espirro. As gotículas exaladas (gotículas de Pflüger) rapidamente se tornam secas e transformam-se em partículas menores. Essas partículas menores (núcleos de Wells), contendo um a dois bacilos, podem manter-se em suspensão no ar por muitas horas e são capazes de alcançar os alvéolos, onde podem se multiplicar e provocar a chamada primo-infecção.
A probabilidade de uma pessoa ser infectada depende de fatores exógenos. Entre eles, pode-se citar a infectividade do caso-fonte, a duração do contato e o tipo de ambiente partilhado. Os pacientes com exame bacteriológico de escarro positivo sustentam a cadeia de transmissão da doença. Estima-se que uma pessoa com baciloscopia positiva infecte de 10 a 15 pessoas em média, em uma comunidade, durante um ano.
Pacientes com TB pulmonar e infecção pelo HIV, na dependência de maior comprometimento da imunidade, podem ter menos frequentemente acometimento pulmonar e apresentação cavitária da doença e, assim, também menor infectividade.
O risco de transmissão da TB perdura enquanto o paciente elimina os bacilos no escarro. Com o início do tratamento, a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em geral, após 15 dias, ela encontra-se muito reduzida.
Crianças com TB pulmonar, em geral, têm baciloscopia negativa e, por isso, pouca importância na cadeia de transmissão da doença. O bacilo é sensível à luz solar, e a circulação de ar possibilita a dispersão de partículas infectantes. Com isso, ambientes ventilados e com luz natural direta diminuem o risco de transmissão.
Risco de adoecimento por tuberculose
O risco de adoecimento, isto é, a progressão para a TB ativa após infecção, depende de fatores endógenos, em especial da integridade do sistema imune. Dentre outros fatores conhecidos, destacam-se o:
- Tempo decorrido da infecção ao desenvolvimento de TB ativa (maior risco de adoecimento nos primeiros dois anos após exposição)
- A idade menor que dois anos ou maior que 60 anos
- E a presença de determinadas condições clínicas (doenças e/ou tratamentos imunossupressores).
O Brasil não possui uma epidemia generalizada, mas concentrada em algumas populações,como as pessoas vivendo com HIV (PVHIV), em situação de rua, privadas de liberdade (PPL) a população indígena e pessoas que vivem em aglomerados e em situação de pobreza.
Diagnóstico clínico de tuberculose
Os sintomas clássicos, como tosse persistente seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e perda ponderal, podem ocorrer em qualquer das três apresentações da TB:
- Primária
- Pós-primária
- Miliar.
Na TB pulmonar primária se tem manifestações clínicas insidiosas, com o paciente apresentando-se irritadiço, com febre baixa, sudorese noturna e inapetência. Nem sempre a tosse está presente. O exame físico pode ser inexpressivo
Nos casos de TB pós-primária, tem-se como característica principal a tosse seca ou produtiva. Dessa forma, em locais com elevadas taxas de incidência de TB, toda pessoa que procura a unidade de saúde devido à tosse prolongada (busca passiva) deve ter a TB incluída na sua investigação diagnóstica.
Exame físico
O exame físico geralmente mostra fácies de doença crônica e emagrecimento, embora indivíduos com bom estado geral e sem perda do também possam ter TB pulmonar. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal.
Tuberculose miliar
Na TB miliar a apresentação clínica pode ser aguda ou subaguda, com maior frequência em crianças e em adultos jovens. De uma forma mais incomum, a TB miliar apresenta-se como doença crônica (idosos) ou mesmo febre de origem obscura.
Dessa forma, os sintomas como febre, astenia, emagrecimento e tosse ocorrem em 80% dos exame físico pode mostrar hepatomegalia (35% dos casos), alterações do sistema nervoso central (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas (incomum).
Diagnóstico bacteriológico
A pesquisa bacteriológica é de fundamental importância em adultos, tanto para o diagnóstico quanto para o controle de tratamento da tuberculose.
Resultados bacteriológicos positivos confirmam a tuberculose ativa em pacientes com quadro clínico sugestivo de TB e em sintomáticos respiratórios identificados através da busca ativa.
BAAR-Baciloscopia direta do escarro
A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos, o que é importante do ponto de vista epidemiológico, já que os casos com baciloscopia positiva são os maiores responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão.
Em crianças, a sensibilidade da baciloscopia é bastante diminuída pela dificuldade de obtenção de uma amostra com boa qualidade
Indica-se a baciloscopia de escarro nas seguintes condições:
- No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa;
- Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse;
- Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação laboratorial.
Assim, deve-se realizá-la em duas amostras uma por ocasião do primeiro contato com a pessoa que tosse e outra, independentemente do resultado da primeira, no dia seguinte, com a coleta do material sendo feita preferencialmente ao despertar.
Baciloscopia positiva
Baciloscopia positiva e quadro clínico compatível, fecham o diagnóstico de tuberculose e autorizam o início de tratamento.
Dessa forma, deve-se lembrar, contudo, que pode-se evidenciar outros microrganismos na baciloscopia direta. Assim, necessita-se considerar essa possibilidade na interpretação de casos individualizados. Diagnóstico de certeza bacteriológica só é obtido com a cultura (que é o padrão ouro) e/ou testes moleculares.
TRM-TB
O TRM-TB está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes. Em alguns municípios brasileiros, o teste rápido molecular para TB (TM-TB, GeneXpert®) encontra-se disponível na rede pública de saúde
O teste apresenta o resultado em aproximadamente duas horas em ambiente laboratorial, sendo necessária somente uma amostra de escarro. Dessa forma, a sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro de adultos é de cerca de 90% sendo superior à da baciloscopia. Além disso, o teste também detecta a resistência à rifampicina, com uma sensibilidade de 95%.
Indicações do TRM-TB
O TRM-TB está indicado nas seguintes situações:
- Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes
- Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes de populações de maior vulnerabilidade
- Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais biológicos já validados
- Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento
- Triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de falência ao tratamento da TB.
Deve-se realizar o TRM-TB em crianças quando existe a possibilidade e facilidade de coleta de escarro. O uso rotineiro está particularmente indicado em adolescentes (≥10 anos de idade), pois a maioria tem TB bacilífera. Além disso, é capaz de coletar amostras adequadas de escarro para exame.
Como também pode detectar bacilos mortos ou inviáveis, não deve-se utilizar o TRM-TB para diagnóstico nos casos de retratamento (reingresso após abandono e recidivas). Assim, nesses casos, realiza-se o diagnóstico da TB com baciloscopia de escarro e cultura para micobactérias, seguida do teste de sensibilidade antimicrobiano (TS) para verificação de resistência aos fármacos. O TRM-TB poderá ser utilizado apenas para triagem da resistência à rifampicina.
Cultura
Cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da Tuberculose. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença.
Assim, o resultado da cultura confirma o diagnóstico de micobacteriose, sendo necessária a identificação de espécie para caracterizar se é um caso de TB ou outra micobactéria.
Diagnóstico de tuberculose por imagem
A radiografia de tórax é um método diagnóstico de grande importância na investigação da tuberculose. Diferentes achados radiológicos apontam para a suspeita de doença em atividade ou doença no passado, além do tipo e extensão do comprometimento pulmonar. Portanto, solicita-se para todo o paciente com suspeita clínica de TB pulmonar ou extrapulmonar.
O estudo radiológico tem ainda importante papel na:
- Diferenciação de formas de tuberculose de apresentação atípica
- Diagnóstico de outras pneumopatias no paciente portador de HIV/AIDS ou de outras situações de imunodepressão
- Exclusão de doença pulmonar associada (por exemplo, câncer de pulmão) que necessite de tratamento concomitante em pacientes com confirmação bacteriológica
- Avaliação da evolução radiológica dos pacientes durante e ao final do tratamento.
Perguntas frequentes
Por quanto tempo o paciente com tuberculose transmite o bacilo?
Enquanto houver baciloscopia positiva no escarro o paciente é transmissor. Após inicio do tratamento, há redução significativa nos primeiros 15 dias.
Como realizar uma baciloscopia do escarro?
Colhe-se duas amostras. Deve-se obter a primeira no momento da suspeita diagnóstica. Já a segunda deve ser realizada no dia seguinte, com primeiro escarro da manhã.
Quais os principais sinais e sintomas da tuberculose?
Os sintomas clássicos, como tosse persistente seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.
Referência bibliográfica
- BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
- SILVA, D. R.; MENEGOTTO, D. M.; SCHETTINO, G. Diagnóstico da tuberculose: novos métodos para uma antiga doença. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v. 36, n. 6, p. 635-644, 2010.
