Dica do autor: Questões envolvendo o sistema POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) costumam gerar muitas dúvidas, mesmo entre ginecologistas já formados. Trata-se de um sistema objetivo e padronizado de avaliação do prolapso de órgãos pélvicos, baseado na medição, em centímetros, de pontos anatômicos da vagina em relação à carúncula himenal (ponto zero). Os valores negativos indicam estruturas acima do hímen e os positivos, estruturas que protruem para além dele.
No caso apresentado, a paciente apresenta um prolapso avançado de todas as paredes vaginais, evidenciado por:

• Pontos Ba e Bp em +8, indicando prolapso máximo das paredes anterior e posterior.

• Ponto C em +8, representando o ápice vaginal (cúpula), já que a ausência do ponto D indica histerectomia prévia.

• CVT (comprimento vaginal total) de 8 cm, o que significa que o prolapso se estende até o comprimento total da vagina.

• Aa e Ap em +3, confirmando envolvimento significativo das paredes vaginais.

• Hiato genital (HG) de 4,5 cm e corpo perineal (CP) de 3,5 cm, sugerindo ruptura perineal.

Portanto, o quadro é compatível com um prolapso de estádio IV. O tratamento de escolha nesse cenário deve ser cirúrgico, com ênfase na restauração da sustentação da cúpula vaginal, já que a paciente não tem útero e não há menção de contraindicação à via vaginal ou desejo de manter função sexual — o que exclui opções obliterativas.

Alternativa A: INCORRETA. A histerectomia vaginal não é indicada neste caso porque a paciente já foi histerectomizada, conforme evidenciado pela ausência do ponto D no POP-Q. Além disso, a histerectomia por si só não corrige o prolapso da cúpula vaginal, que é o ponto-chave aqui. Soma-se a isso o fato de estarmos diante de um estádio IV, exigindo abordagem mais abrangente.

Alternativa B: INCORRETA. A cirurgia de Manchester é reservada para mulheres com alongamento hipertrófico do colo uterino, preservando o útero. Não se aplica a pacientes histerectomizadas e tampouco é eficaz em casos de prolapso total. Portanto, está totalmente inadequada para o quadro clínico apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. A colpocleise de Le Fort é uma cirurgia obliterativa, indicada em pacientes com prolapso avançado sem desejo de manter atividade sexual. No entanto, a questão não menciona ausência de vida sexual ou contraindicações que justifiquem essa abordagem. Além disso, essa técnica costuma ser reservada para pacientes muito idosas ou com comorbidades importantes, o que não parece ser o perfil da paciente de 64 anos aqui descrita.

Alternativa D: CORRETA. A colpossacrofixação é o tratamento de eleição em pacientes com prolapso de cúpula vaginal após histerectomia, especialmente nos estádios avançados (como o IV). A técnica consiste na fixação da cúpula vaginal ao ligamento sacro por via abdominal (aberta ou laparoscópica), proporcionando restauração anatômica eficaz e duradoura, preservando a função vaginal e garantindo melhora importante da qualidade de vida. É, portanto, a alternativa mais adequada e tecnicamente correta para o caso descrito.

Alternativa E: INCORRETA. O sling transobturatório é uma cirurgia voltada exclusivamente para o tratamento da incontinência urinária de esforço e não tem utilidade isolada no tratamento do prolapso genital. Pode ser associada a outras correções, mas não resolve a perda de sustentação vaginal observada aqui.

Resposta: Alternativa D