Dica do autor: A análise do líquido ascítico é uma etapa crucial para a definição da etiologia da ascite. O gradiente soro-ascite de albumina (GASA) é o principal parâmetro para diferenciar ascites por hipertensão portal (GASA ≥ 1,1 g/dL) das que ocorrem sem hipertensão portal (GASA < 1,1 g/dL). Já a proteína total no líquido ascítico ajuda a definir se o líquido é rico ou pobre em proteínas (corte em 2,5 g/dL), o que também auxilia na caracterização da causa. Além disso, valores de triglicerídeos > 200 mg/dL são altamente sugestivos de ascite quilosa, geralmente associada à obstrução linfática ou trauma do ducto torácico. No caso descrito, temos um GASA elevado (1,4 g/dL), o que indica hipertensão portal, porém com proteína elevada (3,0 g/dL) e triglicerídeos também elevados (230 mg/dL) — perfil compatível com ascite quilosa secundária à hipertensão portal em paciente cirrótica, sendo a causa mais comum a obstrução linfática por neoplasia (ex: carcinoma metastático peritoneal).

Alternativa A: CORRETA. A paciente apresenta um líquido ascítico com GASA elevado, indicando hipertensão portal, mas com proteína total elevada e triglicerídeos > 200 mg/dL, o que define ascite quilosa. A principal etiologia de ascite quilosa em adultos é obstrução linfática por neoplasia (linfoma, carcinomatose peritoneal). Embora cirrose possa causar ascite quilosa, o padrão com triglicerídeos tão elevados e líquido turvo favorece obstrução linfática secundária a neoplasia peritoneal, tornando essa a alternativa mais compatível.

Alternativa B: INCORRETA. A peritonite tuberculosa geralmente apresenta um líquido ascítico com GASA baixo (<1,1 g/dL) e proteína elevada, pois é uma ascite exsudativa. O achado de GASA elevado e triglicerídeos > 200 mg/dL não é compatível com TB peritoneal, mesmo em pacientes com cirrose.

Alternativa C: INCORRETA. A ascite neoplásica por hepatocarcinoma geralmente apresenta GASA elevado (devido à hipertensão portal secundária à invasão vascular), mas costuma ser pobre em proteínas. Além disso, triglicerídeos elevados não são uma característica comum de ascite por carcinoma hepatocelular. Assim, o perfil do líquido não favorece essa etiologia.

Alternativa D: INCORRETA. A trombose de veia porta pode sim causar hipertensão portal e ascite com GASA elevado, mas geralmente a proteína total é baixa e os triglicerídeos não estão elevados. O líquido ascítico nesse contexto costuma ser transudativo, não compatível com os achados do caso.

Alternativa E: INCORRETA. A ascite refratária de origem sinusoidal (comum em cirrose hepática avançada) cursa com GASA elevado e proteína baixa, refletindo baixa pressão oncótica e vasodilatação esplâncnica. Os triglicerídeos não são elevados, e o líquido tende a ser claro. Isso torna essa hipótese incompatível com os dados do exame laboratorial da ascite da paciente.

Resposta: Alternativa A