Dica do autor: Na diverticulite complicada com collections, o tamanho do abscesso e o quadro clínico ditam o manejo. Abscessos pequenos e bem contidos podem, às vezes, responder só a antibioticoterapia dirigida para gram-negativos e anaeróbios; porém, quando o collection é maior (em geral ≥3–4 cm) a drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibioticoterapia aumenta a taxa de sucesso sem necessidade de cirurgia imediata. A drenagem (TC ou US guiada) reduz a inflamação local, permite controle da fonte e colabora para evitar evolução para peritonite difusa. A cirurgia fica reservada para falha do tratamento conservador, sepse refratária, perfuração franca com peritonite ou complicações recorrentes — quando a ressecção eletiva pode ser planejada em melhores condições. Em idosos, a idade isolada não obriga procedimentos ablativos como Hartmann, mas o estado hemodinâmico e o grau de contaminação orientam a escolha entre ressecção com anastomose (com ou sem proteção) e colostomia de alívio. O pulo do gato é bater o olho no tamanho do abscesso e na estabilidade clínica: abscesso ≈4 cm + febre e leucocitose = pensar em drenagem percutânea + ATB IV, deixando a cirurgia para quem não melhora.

Alternativa A: INCORRETA. Antibioticoterapia isolada pode ser considerada em abscessos muito pequenos e pacientes clinicamente estáveis, mas um collection de ~4 cm tem alta chance de exigir drenagem. Alta precoce com seguimento ambulatorial é arriscada aqui, porque o abscesso pode não resolver com ATB isolado e evoluir para piora rápida. Ou seja: tratar só com ATB e mandar pra casa é subestimar o risco.

Alternativa B: CORRETA. Drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibioticoterapia IV é a conduta mais apropriada para abscesso pericólico de aproximadamente 4 cm em paciente hemodinamicamente estável. Essa estratégia controla a fonte, permite resolução do collection, reduz necessidade de cirurgia de emergência e possibilita planejamento cirúrgico eletivo só se necessário. A cirurgia é reservada para falha do tratamento, sepse persistente ou peritonite.

Alternativa C: INCORRETA. Colectomia sigmoide com anastomose primária sem proteção não é a primeira escolha nesse cenário. Em presença de abscesso e possível contaminação, a anastomose primária sem proteção tem risco aumentado de deiscência, especialmente em idosos. A cirurgia imediata só se justifica em perfuração com peritonite difusa ou falha do tratamento conservador; mesmo assim, a decisão entre anastomose primária (com stomia de proteção) ou procedimento de Hartmann depende do risco individual.

Alternativa D: INCORRETA. Hartmann sem tentativa prévia de drenagem percutânea não é automaticamente indicada apenas pela idade e pela presença de abscesso. Hartmann é reservado a pacientes instáveis ou com peritonite franca; quando o paciente está estável, a drenagem guiada é menos invasiva e costuma evitar laparotomia. Portanto pular para Hartmann aqui é exagero e aumenta morbidade e a taxa de estomia desnecessária.

Alternativa E: INCORRETA. Observação rigorosa em UTI com nova tomografia em 24 horas sem intervenção imediata é uma estratégia passiva demais para um abscesso de ~4 cm. Monitorar é importante, mas postergar drenagem quando indicada pode levar a piora, sepse e necessidade de cirurgia de urgência. A conduta deve ser ativa: drenagem + ATB ou, se instabilidade, intervenção cirúrgica.

Resposta: Alternativa B