Dica do autor: Diante de um paciente traumatizado, instável hemodinamicamente, com FAST positivo e fratura pélvica instável, o manejo deve priorizar a abordagem rápida, agressiva e voltada à sobrevida. Nesse contexto, a positividade da FAST (indicando sangramento intra-abdominal) associada à instabilidade hemodinâmica já é, por si só, indicação formal de laparotomia exploradora imediata, conforme o protocolo do ATLS. Embora a DRC em estágio 4 represente um risco aumentado para nefropatia induzida por contraste, esse fator não deve atrasar intervenções cirúrgicas salvadoras. O uso de exames contrastados deve ser avaliado posteriormente, em condições de estabilidade clínica. Além disso, pacientes com fratura de pelve instável e hipotensão têm alto risco de sangramento retroperitoneal, o que também justifica conduta cirúrgica urgente, sem aguardar exames adicionais.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a TC com contraste seja um exame valioso na avaliação do trauma abdominal, ela é contraindicada em pacientes instáveis com FAST positivo, pois pode atrasar a laparotomia necessária. Além disso, o uso de contraste em um paciente com TFG < 30 mL/min deve ser avaliado com cautela, não sendo prioridade nesse cenário.

Alternativa B: INCORRETA. A ultrassonografia seriada e a radiografia de pelve são exames úteis em cenários estáveis, mas não substituem a necessidade de abordagem cirúrgica imediata em um paciente com FAST positivo e sinais de choque. A priorização da função renal neste caso não deve se sobrepor à urgência cirúrgica.

Alternativa C: INCORRETA. Encaminhar o paciente para hemodiálise antes de exames contrastados não é indicado nem viável em um paciente instável. Além disso, o contraste nem chegou a ser usado — o foco agora é salvar a vida, não proteger o rim a qualquer custo.

Alternativa D: INCORRETA. Diuréticos de alça e urografia excretora não têm nenhuma indicação neste contexto agudo. A urografia é obsoleta para avaliação de trauma abdominal, e o uso de diuréticos pode agravar a hipotensão e a perfusão renal.

Alternativa E: CORRETA. A combinação de instabilidade hemodinâmica + FAST positivo + fratura de pelve instável define um quadro de sangramento intra-abdominal ativo que exige laparotomia exploradora imediata, sem exames adicionais. Essa é a conduta mais adequada, segura e alinhada às diretrizes do ATLS, mesmo em pacientes com DRC.

Resposta: Alternativa E