Dica do autor: A tetralogia de Fallot é a cardiopatia congênita cianótica mais comum após o período neonatal. É composta por quatro alterações anatômicas: comunicação interventricular (CIV), estenose da via de saída do ventrículo direito (geralmente infundibular), aorta sobreposta ao septo interventricular e hipertrofia do ventrículo direito. A cianose central é um achado típico, devido ao desvio direita-esquerda provocado pela obstrução do trato de saída do ventrículo direito, que impede o sangue de ser adequadamente oxigenado nos pulmões. O sopro mesossistólico no bordo esternal esquerdo decorre da estenose pulmonar, e o coração em forma de bota (ou “coeur en sabot”) na radiografia de tórax é altamente sugestivo da patologia, resultado da hipertrofia do ventrículo direito. Além disso, a redução da trama vascular pulmonar indica diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar, compatível com a fisiopatologia da doença.

Alternativa A: INCORRETA. A comunicação interventricular isolada pode cursar com sopro holossistólico e aumento da vascularização pulmonar, mas não costuma causar cianose central nem coração em bota. É uma cardiopatia acianótica, a menos que evolua para hipertensão pulmonar grave (Síndrome de Eisenmenger), o que é raro aos 4 meses de idade.

Alternativa B: CORRETA. A tetralogia de Fallot apresenta todos os achados clínicos e radiográficos descritos: cianose central, sopro sistólico em foco pulmonar, coração em forma de bota e hipofluxo pulmonar. É a principal hipótese diagnóstica nesse cenário, principalmente na faixa etária e com os sinais apresentados.

Alternativa C: INCORRETA. A estenose pulmonar valvar isolada pode causar sopro sistólico semelhante, mas não cursa com cianose central importante, nem gera coração em bota ou hipofluxo pulmonar acentuado como na tetralogia de Fallot.

Alternativa D: INCORRETA. A comunicação interatrial é uma cardiopatia acianótica e de apresentação insidiosa. O desvio de sangue é normalmente da esquerda para a direita, e não costuma cursar com cianose ou alterações radiológicas como as descritas.

Alternativa E: INCORRETA. A persistência do canal arterial (PCA) também é uma cardiopatia acianótica, e cursa com hiperfluxo pulmonar, o que geraria aumento da trama vascular pulmonar e não sua redução. Também não está associada ao padrão radiográfico de “coração em bota”.

Resposta: Alternativa B