Dica do autor: A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) decorre da falha dos mecanismos que impedem o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago, com destaque para a competência do esfíncter esofagiano inferior (EEI), a atuação do diafragma crural e a integridade anatômica da junção esofagogástrica. O tratamento é inicialmente clínico, sobretudo com inibidores da bomba de prótons (IBP) e medidas comportamentais, mas a cirurgia antirrefluxo pode ser indicada em pacientes com refluxo objetivamente comprovado, esofagite erosiva relevante, hérnia hiatal, regurgitação persistente ou necessidade de tratamento medicamentoso contínuo, especialmente quando há boa correlação entre os sintomas e o refluxo documentado. Antes de uma intervenção cirúrgica, a manometria esofágica tem papel fundamental, principalmente para excluir distúrbios motores maiores, como acalasia, e avaliar a função do corpo esofágico. Um ponto importante é que hipocontratilidade do EEI não é sinônimo de hipomotilidade grave do corpo esofágico; na verdade, a redução da pressão do EEI é um dos mecanismos fisiopatológicos que favorecem a DRGE. A escolha entre fundoplicatura total e parcial deve considerar o conjunto dos achados manométricos, a presença de disfagia e a qualidade da peristalse esofágica. Assim, alterações motoras discretas ou inespecíficas não contraindicam, por si só, uma fundoplicatura de 360 graus, enquanto comprometimento motor importante pode favorecer a escolha de uma válvula parcial, visando reduzir o risco de disfagia pós-operatória.

Alternativa A: CORRETA. O paciente apresenta DRGE objetivamente documentada, com pHmetria patológica tanto em ortostase quanto em decúbito, esofagite erosiva importante, hérnia hiatal por deslizamento e recorrência precoce dos sintomas após a suspensão do IBP. Esse conjunto torna o tratamento cirúrgico antirrefluxo uma opção adequada, sobretudo em um paciente jovem e com doença bem caracterizada. A fundoplicatura de 360 graus, como a técnica de Nissen, é uma operação consagrada, geralmente associada ao reparo da hérnia hiatal. A manometria descrita evidencia hipocontratilidade do EEI, achado compatível com a fisiopatologia da DRGE, mas não descreve aperistalse, ausência de contratilidade ou outro distúrbio motor maior do corpo esofágico que, isoladamente, obrigasse à escolha de uma válvula parcial. É verdade que a disfagia relatada exige atenção e investigação adequada, pois a escolha do tipo de fundoplicatura deve levar em conta a motilidade esofágica e o risco de disfagia pós-operatória. Entretanto, entre as alternativas apresentadas, a abordagem cirúrgica com fundoplicatura é a opção que melhor contempla a gravidade e a documentação objetiva da doença.

Alternativa B: INCORRETA. Os bloqueadores dos receptores H2 são menos eficazes que os IBP para cicatrização de esofagite erosiva e controle da exposição ácida esofágica, especialmente nos quadros mais importantes. Portanto, substituir um IBP que já proporciona melhora da pirose por um antagonista H2 em dose elevada representaria uma estratégia inferior. A perda de peso é recomendável, pois o paciente apresenta sobrepeso e a redução ponderal pode diminuir os episódios de refluxo, porém essa medida deve ser considerada adjuvante, e não suficiente diante de esofagite erosiva, hérnia hiatal e refluxo patológico comprovado.

Alternativa C: INCORRETA. Dobrar a dose do IBP pode ser uma estratégia em pacientes com sintomas persistentes apesar do uso correto da dose habitual, principalmente após confirmar adesão e administração adequada do medicamento. No entanto, neste caso há resposta clínica ao IBP, com recorrência após sua retirada, além de documentação objetiva de refluxo e alterações anatômicas associadas. Além disso, procinéticos não são recomendados rotineiramente no tratamento da DRGE, sendo reservados para situações específicas, como gastroparesia comprovada. Dessa forma, a associação proposta não é a melhor conduta frente ao conjunto dos achados.

Alternativa D: INCORRETA. Mudanças nos hábitos de vida fazem parte do tratamento da DRGE e devem ser estimuladas. Entre elas estão a perda de peso, a cessação do tabagismo, evitar refeições volumosas ou próximas ao horário de dormir e adotar medidas individualizadas conforme os fatores desencadeantes. Contudo, em um paciente com esofagite erosiva significativa, hérnia hiatal e refluxo patológico demonstrado por pHmetria, essas medidas isoladamente não são suficientes para controlar adequadamente a doença. Elas devem acompanhar o tratamento específico, e não substituí-lo.

Resposta: Alternativa A