Dica do autor: em pacientes idosos, como é o caso da Dona Matilde, os quadros de depressão podem ser atípicos, muitas vezes se apresentando com apatia, perda de energia, anorexia, insônia ou sintomas somáticos. Além disso, estão frequentemente associados à síndrome da fragilidade, quedas, perda ponderal e isolamento social. A escolha do antidepressivo deve considerar o perfil do paciente, com foco não apenas na melhora do humor, mas também em sintomas associados, como apatia, insônia e inapetência.

A mirtazapina é uma boa escolha inicial nesse contexto por seu efeito orexígeno (aumento do apetite) e sedativo, útil para tratar inapetência e insônia. No entanto, apatia e falta de energia muitas vezes não melhoram com esse perfil farmacológico, e podem indicar a necessidade de um antidepressivo com ação mais ativadora, como os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN). Ainda assim, é essencial avaliar deficiências nutricionais e condições clínicas associadas, como deficiência de vitamina B12, D, folato e anemia — fatores comuns que agravam ou até simulam quadros depressivos no idoso.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a dose de mirtazapina pode potencializar os efeitos orexígenos e sedativos, mas não é a melhor estratégia diante da persistência de apatia e falta de motivação, sintomas que indicam a necessidade de um agente com ação ativadora. Além disso, doses mais altas de mirtazapina tendem a perder o efeito sedativo, podendo ser mal toleradas no idoso.

Alternativa B: INCORRETA. A associação de antidepressivos, como mirtazapina com um ISRS (por exemplo, sertralina), não é uma prática de primeira linha, principalmente em idosos, devido ao risco aumentado de interações medicamentosas, síndrome serotoninérgica e efeitos adversos. Além disso, essa combinação não é baseada em evidências robustas para melhora da apatia especificamente.

Alternativa C: CORRETA. Trocar a mirtazapina por um antidepressivo com perfil mais ativador, como a venlafaxina (um IRSN), é uma estratégia válida e baseada em evidências, especialmente diante de sintomas residuais como apatia, anedonia e falta de energia. A venlafaxina atua aumentando a recaptação de serotonina e noradrenalina, o que pode trazer mais vigor e melhora do humor em pacientes com depressão resistente ou sintomas predominantemente cognitivo-motivacionais. No contexto de um idoso frágil, esse tipo de reavaliação da escolha do antidepressivo é essencial para individualizar o tratamento.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a investigação e suplementação nutricional em idosos seja sempre necessária, não substitui a otimização do tratamento farmacológico da depressão. A persistência de sintomas depressivos deve ser abordada com ajuste da medicação antidepressiva, enquanto o suporte nutricional deve ser complementar, e não exclusivo.

Alternativa E: INCORRETA. Antipsicóticos não são indicados como tratamento de primeira linha para depressão em idosos. Seu uso deve ser reservado a situações específicas, como depressão psicótica ou quadros com agitação e risco de heteroagressividade. Além disso, os antipsicóticos atípicos em idosos estão associados a maior risco de mortalidade, eventos cardiovasculares e declínio cognitivo. Portanto, seu uso indiscriminado nesse contexto não é recomendado.

Resposta: Alternativa C