A palavra prontuário vem do latim “promptuar?um” e significa “lugar em que guardam as coisas que devem estar à mão”. Essa forma de registro médico, inicialmente utilizada por Hipócrates, existe desde a antiguidade clássica. No ocidente, em 1907, a clínica Mayo se destacou por ser a pioneira em agrupar os registros médicos de cada paciente separadamente. No Brasil, em 2002, o CFM definiu o prontuário como um documento de caráter, além de científico, legal, que deve ser sempre bem guardado e atualizado.
Desde o início da graduação inúmeras vezes somos advertidos sobre a importância do prontuário para o diagnóstico, acompanhamento e tratamento do paciente, além da segurança que o registro é capaz de fornecer ao profissional no caso de desacordos entre médicos e pacientes. Na universidade, principalmente durante o curso de semiologia, aprendemos a anotar todas as queixas do paciente – em papel – como se fôssemos máquinas frenéticas, e só mais tarde adquirimos a sensibilidade ideal para anotar o que de fato é necessário.
Apesar do uso massivo do papel como ferramenta de registro desde a graduação, as evidências nos fazem ter vontade de fugir da caneta e do bloquinho. Em estudo realizado entre 2005 e 2006 no pronto-socorro do Instituto da Criança no HC-FMUSP, comparou-se o uso do PEP (Prontuário Eletrônico do Paciente) e do prontuário físico: os extravios, as evasões e o tempo de espera do paciente foram maiores quando a equipe usou o prontuário físico. Quando a equipe confeccionou o prontuário utilizando software específico para registros médicos, o tempo de espera, as evasões e os extravios de prontuários foram significativamente menores.
Além da enorme quantidade de tempo despendido pelo profissional de saúde para encontrar a informação que deseja nas gigantes pastas de cada paciente, muitos médicos observam que os prontuários feitos em papel são facilmente extraviados, são desordenados, pobres, incompletos, exigem grandes espaços para que sejam armazenados e são, muitas vezes, redundantes, fazendo com que o paciente, já cansado de repetir as mesmas coisas inúmeras vezes, passe a omitir novas informações.
Uma das soluções desenvolvidas para que o prontuário seja construído de forma dinâmica e ativa e para que possamos tê-lo sempre em mão é o PEP (Prontuário Eletrônico do Paciente), realizado em software especialmente desenvolvido para armazenar e organizar os dados e demandas do paciente. Nos Estados Unidos, os EHR (Eletronic Health Record) softwares ocupam espaço competitivo no mercado, e o mais utilizado atualmente é o eClinicalWorks, com cerca de 850.000 médicos usuários no mundo.
Após a popularização do PEP?EHR, foram observados otimização do tempo das consultas, intercâmbio de informações sobre o paciente entre diferentes instituições de saúde – principalmente em lugares em que o software utilizado é o mesmo em todo o país, maior agilidade na liberação de resultados de exames e redução de erros de omissão e diagnóstico.
No Brasil, o e-SUS, criado em 2013, foi adotado como software padrão em todas as instituições de saúde pública do país. Entretanto, nos hospitais universitários administrados pela EBSERH, o software utilizado para a criação do PEP é o AGHU. Para a adoção contínua desse novo método, é necessário grande investimento em treinamento, máquinas que suportem esses aplicativos e rede de banda larga em todas as instituições de saúde.
Contudo, alguns profissionais de saúde ainda apresentam resistência à nova forma de registro, provavelmente pela exposição de suas condutas, agora facilmente visíveis por outros profissionais e pela precariedade da implantação do PEP no país: em alguns pontos de atendimento do SUS, existem, por exemplo, diferentes softwares funcionando na sala de vacinação, na farmácia e no consultório, o que dificulta a articulação do cuidado de forma integral.
Outra crítica dos profissionais mais resistentes à implantação do PEP é o impacto negativo que a adoção de tecnologias durante a consulta pode trazer ao relacionamento médico-paciente. Para que esse impacto seja contornado, é necessário que a anotação das queixas seja feita, nos momentos convenientes, de forma sintetizada e eficiente e que não deixemos de estabelecer diálogo e vínculo com o paciente, buscando demonstrar interesse ao que ele relata, estabelecer contato visual e sempre valorizar, em primeiro lugar, a anamnese e o exame físico como ferramentas diagnósticas.
Referências bibliográficas:
Patrício, Camila Mendes, et al. O prontuário eletrônico do paciente no sistema de saúde brasileiro: uma realidade para os médicos? Scientia Medica, 21 (3): 121-131; 2011.
Perondi, Maria Beatriz de Moliterno; Sakano, Tânia Miyuki Shimoda; Schvartsman, Cláudio. Utilização de um sistema informatizado de atendimento em pronto-socorro pediátrico com sistema de escore clínico de triagem. Einstein, 6 (1): 31-36; 2008.
The Electronic Medical Record: Promises and Pitfalls. Disponível em <https://www.medscape.com/viewarticle/460247_3>. Acesso em 1 de maio de 2019.
