1. Pré-natal na APS
A gestação encontra-se entre os primeiros motivos de consulta em atenção primária à saúde (APS). E vai ser o médico de família e comunidade que irá acompanhar as gestações que estão classificadas como de baixo risco.
1.1 Objetivo
O objetivo da assistência pré-natal é assegurar o nascimento de uma criança saudável, reduzindo tanto quanto possível os riscos para a mãe.
2. A consulta
As consultas são divididas em primeira consulta e acompanhamento.
2.1 Primeira consulta do pré-natal
No primeiro contato é necessário uma anamnese detalhada e um exame físico completo.
A alguns itens merece ser dada uma maior valorização, visto sua relevância na avaliação de risco gestacional, como por exemplo a idade materna. Na adolescência e após os 35 anos, as complicações obstétricas e a mortalidade perinatal são maiores.
É preciso obter uma história detalhada de doenças familiares e pessoais, como hipertensão, cardiopatias e colagenoses.
Na história ginecológica é importante avaliar a idade da menarca, características dos últimos ciclos menstruais, tratamentos ginecológicos clínicos e cirúrgicos, métodos de anticoncepção e data do último exame colpocitológico.
2.2 Idade Gestacional e Data Provável Do Parto
Vai ser na primeira consulta que vamos estimar a idade gestacional (IG) e calcular a provável data de parto . A IG é estimada com base na data da última menstruação (DUM) e deve ser confirmada por meio da ultrassonografia no primeiro trimestre.
Alguns fatores podem contribuir para erro de data, como incerteza da DUM, ciclos menstruais irregulares, gestação em uso de anticoncepcionais hormonais.
Para a gente calcular a data provável do parto, vamos usar a data da última menstruação. Você precisa usar a data do primeiro dia da menstruação. Iremos calcular usando a regra de Naegele, que estima que uma gravidez normal dura em média 40 semanas. É bem simples.
Você conta três meses pra trás na data da última menstruação (DUM) e soma 7 dias, Assim, você encontrará a data provável do parto. Quando a menstruação ocorre nos 3 primeiros meses do ano (janeiro, fevereiro e março) é preciso somar 9 ao mês. Nestes casos o ano permanece o mesmo.
2.3 Exame ginecológico e obstétrico
No exame obstétrico vamos avaliar a medida da altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais com o sonar Doppler. No exame ginecológico analisaremos a vulva e vagina e colo do útero, com objetivo de detectar lesões sexualmente transmissíveis e secreções patológicas. O papanicolau vai ser indicado.
2.4 Consultas de acompanhamento do pré-natal
Nas consultas de acompanhamento vamos avaliar o peso materno, pressão arterial, altura uterina e realiza-se ausculta dos batimentos cardíacos fetais. O exame dos demais sistemas é realizado somente se a paciente tiver alguma queixa clínica.
O número de consultas que é preconizado pela OMS para um número boa assistência pré-natal é de seis ou mais. Nas gestantes de baixo risco, após a realização da primeira consulta, deve-se agendar o retorno para 15 dias depois para avaliação dos exames complementares solicitados.
2.5 Medida da altura do fundo uterino
O tamanho do útero vai nos informar a IG aproximada, temos que lembrar que no início da gestação o útero é um órgão intrapélvico, mas com a progressão da gestação conseguimos palpar.
Além da idade gestacional é importante essa medição porque ela vai nos permitir acompanhar o desenvolvimento do feto, lembrar que nem sempre USG está disponível então essa seria a melhor ferramenta nessas situações, além disso ela vai nos dar informações em relação ao volume de líquido amniótico.
Temos que decorar algumas medidas para referência:
– 10 a 12 semanas: o útero começa ser palpado acima da sínfise púbica;
– 16 semanas: o útero tá no meio do caminho entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
– 20 semanas: precisamos palpar o útero no nível da cicatriz umbilical.
A partir da 20ª semana até a 32ª, a medida da altura do fundo uterino se correlaciona diretamente com a idade gestacional, 1 cm vai corresponder a 1 semana. A forma de se medir a altura do fundo uterino é utilizando uma fita métrica, fixando ela na borda superior da sínfise púbica, e a estendendo até o maior eixo uterino, com a mão esquerda delimita-se o fundo uterino. É preciso que paciente esteja com a bexiga vazia.
Figura 1: Avaliação da altura do fundo uterino.
Fonte: Curso de Especialização – Linhas de Cuidado em Enfermagem
3. Exames complementares do pré-natal
3.1 Na primeira consulta
Solicita-se na primeira consulta:
- Tipo sanguíneo ABO e fator RhD.
- Pesquisa de anticorpos irregulares
- Hemograma.
- Sorologia para rubéola,toxoplasmose, hepatites B e C, sífilis, HIV.
- Glicemia em jejum.
- TSH
- Urina tipo I e Urocultura.
- Protoparasitológico de fezes (três amostras).
- Papanicolaou
- USG
3.2 No acompanhamento
No acompanhamento do pré·natal são solicitados:
- Mensalmente: Pesquisa de anticorpos irregulares (ou Coombs indireto)é repetida mensalmente para as gestantes RhD-negativo com parceiro RhD-positivo; sorologia para toxoplasmose no caso de a gestante apresentar imunoglobulinas M (lgM) e IgG (igG) negativas
- Entre 24 e 28 semanas: Teste de tolerância à glicose de 75g se a glicemia de jejum na 1° consulta for < 92 mg/dL.
- No 3° trimestre: sorologia para HIV e sífilis, sorologia para hepatites B e C ,para pacientes de risco e pesquisa de colonização vaginal e perianal por Streptococcus agalactiae entre 35 e 37 semanas.
- Mensalmente: Pesquisa de anticorpos irregulares (ou Coombs indireto) que vai ser repetido mensalmente, somente para as gestantes RhD-negativo e que tenham parceiros RhD-positivo; sorologia para toxoplasmose, para gestantes que possuem imunoglobulinas M (igM) e IgG (igG) negativas
- Entre 24 e 28 semanas: Teste de tolerância à glicose de 75g, caso a glicemia de jejum na primeira consulta for < 92 mg/dL.
- No 3° trimestre: realiza-se a sorologia para HIV e sífilis, sorologia para hepatites B e C ,para pacientes de risco como profissionais de saúde ; pesquisa de colonização vaginal e perianal por Streptococcus agalactiae , durante a 35ª e 37 semanas.
4. Ganho de peso e suplementação durante a gravidez
Na gravidez o ganho ponderal médio ideal é de em média 12,5 kg. Quando falamos em suplementação de ferro temos que os sais de ferro, que advém somente da dieta, começam a ser insuficientes após a vigésima semana de gestação. A partir do segundo trimestre é recomendada a suplementação de 300 mg de sulfato ferroso.
A suplementação de ácido fólico recomendada é de 400 μg/dia e deve ser iniciada 3 meses antes da gestação e continuar nos 2 primeiros meses.
5. Imunização
Em relação a imunização de mulheres grávidas deve-se observar a DTPa (tríplice acelular), Hepatite B e Gripe.
6. Ultrassonografia no pré-natal
Não há estudos que comprovem redução na morbimortalidade com realização de exames ultrassonográficos de rotina durante a gestação. dessa forma, a USG não é um exame obrigatório a ser realizado no pré-natal, segundo o Ministério da Saúde.
Mas a USG tem diversas aplicações no pré-natal, e não traz prejuízo à saúde da gestante e do feto. Através desse exame podemos avaliar a restrição do crescimento fetal, investigação do bem-estar fetal e na avaliação de complicações clínicas.
Alguns serviços utilizam quatro USG, e são elas a USG obstétrica , de preferência com até 10 semanas de idade gestacional, USG morfológica de primeiro trimestre , USG morfológica no segundo trimestre e USG obstétrico após 34 semanas.
A USG inicial, quando realizada no 1º trimestre, pode datar a gravidez, calculando a IG com maior precisão; avaliar se a gestação é tópica, a corionicidade da gestação múltipla e a viabilidade dessa gestação.
A USG morfológica de 2º trimestre deve ser feita entre a 20ª e a 24ª semana para avaliar todos os sistemas do feto. Avalia-se o do fluxo das artérias uterinas, podendo então identificar mulheres que possuem risco de desenvolver pré-eclâmpsia, além disso como possibilita a identificação de fetos que possuem maior risco de crescimento restrito. Aqui também é o momento para se realizar a cervicometria, que é utilizada para estimar o risco de parto prematuro.
A USG no 3º trimestre (obstétrico) deve ser realizada após 34 semanas, com objetivo de avaliar o crescimento fetal, a quantidade de líquido amniótico e a placenta. Quando associada ao doppler, conseguimos avaliar a adaptação placentária e se há indícios de sofrimento fetal.
Perguntas Frequentes:
1 – Quais as medidas de referência da palpação do fundo uterino?
Entre 10 e 12 semanas o útero deve ser passível de palpação acima da sínfise púbica. Na 16ª semana o útero está intermédio entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. Na 20ª semana, o útero no é palpado no nível da cicatriz umbilical.
2 – Quantas consultas de pré-natal devem ser feitas?
Segundo a OMS, para gestantes de baixo risco, preconiza-se um número mínimo de 6 consultas de pré-natal. Ademais, findada a primeira consulta, programa-se retorno em 15 dias para avaliação dos exames requeridos.
3 – Como estimar a data do parto?
Segundo a regra de Naegele, conta-se três meses posteriores à data da última menstruação (DUM) e soma-se 7 dias. Quando a menstruação ocorre nos 3 primeiros meses do ano, é preciso somar 9 ao mês, o ano permanece o mesmo.
Referências:
- GUSSO, Gustavo; LOPES, José MC, DIAS, Lêda C (organizadores). Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. 2ª edição. Porto Alegre: ARTMED, 2019. ISBN 8582715358
- Urbaaetz, AlmiI Antonio. Ginecologia e obstetrícia Febrasgo para o médico residente. 1ª edição .Barueri, SP: Manole, 2016.
- Zugaib, Marcelo. Zugaib Obstetrícia. 3a edição. Barueri, SP: Manole 20164.
- pdf6.pdf (saude.pr.gov.br)
