Conhecendo a Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC)
Você, profissional médico, sabia que a PDIC é a mais prevalente neuropatia autoimune de caráter adquirido? Ela se caracteriza pela resposta imune que tem como alvo autoantígenos localizados nos nervos periféricos, podendo ocorrer o envolvimento proximal e distal dos membros e levando às progressivas desmielinização e degeneração axonais. A etiologia da PDIC ainda não está totalmente clarificada, existindo evidências que a associam a diversos fatores como dieta, consumo de tabaco e álcool, genética e microbiota intestinal. Vale ressaltar que há uma heterogeneidade nas manifestações clínicas e, por conseguinte, a PDIC pode apresentar-se de modo recidivante ou progressivo, de formas típica ou atípica e com padrões focal ou multifocal, o que pode trazer certa dificuldade no diagnóstico. A seguir, vamos conhecer mais sobre essa importante neuropatia.
Fisiopatologia da PDIC
O mecanismo fisiopatológico clássico da PDIC envolve a fagocitose da mielina por ação de proteases secretadas pelos macrófagos (desmielinização macrófago-induzida), acarretando a redução da velocidade e o bloqueio da condução do impulso nervoso. Os fatores que disparam esse processo ainda não são completamente conhecidos, mas acredita-se que esses fagócitos agem em sítios específicos tanto nas proximidades do nó de Ranvier quanto na região internodal das fibras mielinizadas. De acordo com recentes estudos, o evento chave para o desencadeamento da resposta autoimune na PDIC consiste no surgimento de defeitos na barreira hemato-nervosa, os quais levariam a deposição de proteínas séricas no microambiente nervoso, evidenciado pelo aumento de proteínas no fluido cerebroespinal.
Os linfócitos TCD4+ ativados são as primeiras células a atravessar a barreira hemato-nervosa (que agora encontra-se permeável). Essas células secretam citocinas pró-inflamatórias e metaloproteinases no sistema nervoso periférico, o que leva a uma regulação positiva da resposta imune. A participação de diferentes subpopulações de células T (especialmente Th1, Th2 e Th17) explicaria a diversidade de manifestações clínicas apresentados nos subtipos de PDIC (típica e atípica). Nesse microambiente, os macrófagos não apenas atuam como células apresentadoras de antígenos, como também participam diretamente da degradação da bainha de mielina, resultando no dano axonal. Recentemente, estudos têm indicado a existência de mecanismos iniciados por autoanticorpos contra biomoléculas presentes na junção paranodal, como as proteínas neurofascina-155 e a contactina-1.
Manifestações clínicas da PDIC
Em relação às manifestações clínicas, a PDIC pode ser dividida em PDIC típica (que apresenta sintomas sensoriais e motores, além da distribuição proximal e distal) e PDIC atípica. Essa última compreende a desmielinização sensório-motora multifocal adquirida, a desmielinização simétrica adquirida distal, a PDIC sensorial pura, a PDIC motora pura e os subtipos focais de PDIC. Na forma típica, a sintomatologia surge de modo progressivo ou recidivante, podendo incluir dormência, parestesia, alterações sensoriais, fraqueza muscular simétrica com localização proximal e distal em todas as extremidades, hiporreflexia ou arreflexia, fadiga e alterações de equilíbrio.
Os achados clínicos nas subformas atípicas de PDIC revelam alterações de ordem motora e/ou sensorial na função nervosa periférica que, em geral, diferem da PDIC típica em relação ao seu padrão de envolvimento nervoso, exceto pelo aspecto cronológico (pois em todas as manifestações de PDIC, o lapso temporal para o surgimento dos sintomas é de 2 meses ou mais). Os achados são simétricos e de predomínio motor na PDIC motora. Já na PDIC sensorial, eles são simétricos e majoritariamente sensoriais. Na PDIC multifocal, o padrão mais comum é de envolvimento sensório e motor assimétricos.
Tratamento da PDIC
As estratégias terapêuticas comumente utilizadas são a imunoterapia com administração intravenosa (IV) de imunoglobulinas, a transferência plasmática e a corticoterapia, usadas tanto de forma isolada ou combinada. A terapia de primeira linha para PDIC típica é a Imunoterapia com Administração IV de Imunoglobulina (IgIV). No entanto, o acúmulo de dano axonal irreversível em pacientes com PDIC atípica faz com que muitos deles sejam refratários à imunoterapia (não é raro ouvir dos pacientes tanto que eles apresentaram resultados quanto que não obtiveram melhora). Além disso, pacientes com anticorpos anti-neurofascina-155 e anti-contactina-1 também são refratários à IgIV, sendo indicado nesses casos o uso de rituximabe.
O mecanismo de ação das imunoglobulinas é multimodal e a IgG consiste na principal Ig responsável pelos efeitos imunomoduladores de neutralização de autoanticorpos, inibição de fatores ativados do sistema complemento, alteração na expressão do receptor Fc e a modificação no padrão de liberação de citocinas. Outras terapias imunomoduladoras utilizadas quando não há resposta à IgIV incluem transferência de plasma, pulsoterapia com corticoide em altas doses, corticoterapia prolongada com prednisona e agentes imunossupressores de uso oral (azatioprina).
Considerações finais
Diante do quadro sintomatológico diverso, percebe-se que a compreensão da PDIC e das suas diversas modalidades é fundamental para uma maior segurança no diagnóstico e na seleção da terapia adequada, com o intuito de proporcionar uma melhor qualidade de vida para os pacientes. Portanto, o profissional médico precisa estar atento ao correto diagnóstico da PDIC para evitar falhas na adoção da conduta terapêutica adequada (a qual, além de trazer custos significativos para o paciente, seria potencialmente lesiva para ele e prejudicial para o curso da terapia).
Referências
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Autora: Luciana Ferreira Xavier
Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Ceará
Instagram: @lucianafx.med
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